可彎曲喉罩的臨床應用利弊

[摘要] 可彎曲喉罩是一種具有特殊用途的第一代喉罩。其操作簡便、對呼吸道損傷小、刺激小、患者容易耐受、并發癥少，既可維持自主呼吸又能正壓通氣，已逐漸應用于臨床。本文根據手術情況研究比較多種人工氣道的利弊，探尋可彎曲喉罩的選擇及術中管理。現綜述可彎曲喉罩的臨床特點，置入及管理，適應證、禁忌證和并發癥，臨床應用，注意事項。根據手術情況合理選擇可彎曲喉罩，進一步探討其臨床特點，置入及管理，適應證、禁忌證和并發癥，使其在今后的臨床應用中更加安全、有效。

[關鍵詞] 可彎曲喉罩；呼吸；人工

[中圖分類號] R614[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2011）19-18-03

The Pros and Cons of Flexible Laryngeal Mask Airway in Clinical Application

YANG Jianping1 ZUO Mingzhang2HUANG Hougang1

1.Department of Anesthesiogy，Yongchuan Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 402160，China；2.Department of Anesthesiogy，Beijing Hospital，Beijing 100730，China

[Abstract] Flexible laryngeal mask airway（FLMA）is the first generation of laryngeal mask airway（LMA）with an especial usage. The FLMA is easy to use and has only a little damage and stimulate to the respiratory passage，which the patients are liable to bear and has fewer complications. It can maintain not only spontaneously breathing but also positive pressure ventilation. FLMA has been gradually used in the clinical anesthesia. To study and determine the benefits and risks of various artificial airways according to the operations；to explore the choosing of the FLMA and intrao-perative management. Sum up the clinical features of the FLMA，imbedding and maintenance，indication，contraindication，and complication，clinical application and matters needing attention. Choose the FLMA reasonably according to the operation and do further research for its clinical features，imbedding and maintenance，indication，contraindication，and complication，and make sure it is safer and more effective in the future clinical application.

[Key words] Flexible laryngeal mask airway；Respiratory；Artificial

可彎曲喉罩（flexible laryngeal mask airway，FLMA）是Brain設計的具有特殊用途的第一代喉罩，于1992年用于臨床麻醉，主要用于口咽部、頭頸部和上部軀干部手術，目前國外應用比較廣泛，國內少數醫院逐漸應用?，F將可彎曲喉罩的臨床應用進展介紹如下。

1#8195;FLMA的臨床特點

FLMA由一個與經典型喉罩（laryngeal mask airway，LMA）相同的通氣罩和一個可彎曲的鋼絲加強的通氣管構成。有可反復使用和一次性所使用兩種類型，有2～6號等六種型號[1]。與氣管插管比較，它容易置入并固定[2]。與LMA比較，其優點為口內空間較大，呼吸回路可以遠離頭面部，可以固定于任何位置，可防止擠壓和打折，通氣管的移動不影響通氣罩在口腔內的位置[3]，其缺點為不易根據導管判斷通氣罩的位置，置入過程中的力量不能沿導管下傳，在困難氣道時作用不明顯。與FLMA所占用的解剖位置與LMA相同，通氣罩不隨其容積變化及頭頸部位置變化而改變位置。FLMA對黏膜壓力及對咽部灌注的影響與LMA近似，且不同喉罩對黏膜壓力的差異可能沒有太大意義，因為差值很小且數值顯著低于咽部灌注壓力。FLMA在置入、維持、拔除時對血流動力學和/或內分泌應激反應的影響與LMA相似，對心率和血壓的影響均較氣管插管為低。與氣管插管比較，FLMA氣道梗阻的發生率較高；FLMA維持期間的低氧血癥發生率較多[4]；但FLMA在拔除前后出現低氧血癥較少；FLMA維持期間呼末CO2濃度與氣管插管相近。FLMA氣道梗阻和低氧血癥的發生率低于LMA和鼻罩[5]。FLMA對氣流的阻力大約比LMA高3倍，且與相應型號的氣管導管相似。FLMA密封機制與LMA相同，FLMA用于氣體交換的密封效果略低于或近似于LMA，影響密封的因素為頭頸部的位置，有研究提示頦胸位時口咽漏氣壓增加，但在頭后仰位時降低，旋轉時影響較小。FLMA能夠提供和LMA一樣有效的密封效果，可防止液體反流[6]。FLMA的清洗和消毒方式與LMA相同。

2#8195;FLMA的置入及管理

2.1#8195;型號選擇

選擇方法與LMA相同，因為同型號的兩者的通氣罩大小相同。選擇FLMA型號的方法有兩種：根據性別選擇型號，即男性選用5號，女性選用4號；根據體重選擇型號，這種方法較為適合國人，FLMA目前有六種型號：2號，用于體重為10～20kg的兒童，通氣罩充氣10mL；2.5號，用于體重20～30kg的兒童，通氣罩充氣14mL；3號，用于體重30～50kg的成人，通氣罩充氣20mL；4號，用于體重50～70kg的成人，通氣罩充氣30mL；5號，用于體重70～100kg的成人，通氣罩充氣40mL；6號，用于體重大于100kg的成人，通氣罩充氣40mL。華震等[7]研究認為根據國人體重選擇型號能取得較好效果。一般情況下小號容易置入，但密封不好，大號密封較好，但置入較困難且可能引起氣道黏膜損傷。不管基于何種選擇，相對大一些的喉罩比較好。

2.2#8195;操作步驟

將FLMA的氣囊抽氣完全至扁平，使邊緣平整無皺折，這樣可使通氣罩前端較為堅硬。通氣罩的前端和喉面應涂抹潤滑劑，凹面則不需要。患者的頭成向后仰伸位即嗅物位，用左手或請助手打開患者嘴巴，右手食指與中指夾住通氣管道和通氣罩的連接處，FLMA開口向下頜，FLMA前端緊貼門齒內側，并將FLMA喉面緊貼硬腭推入咽喉部后壁，轉而向下，直到遇阻力無法前進，注入適量的空氣，可以任一角度連接呼吸機[8]，并評估通氣是否良好，如換氣不良并有阻塞現象，應重新放置，確認FLMA位置正確后，放置牙墊并固定。

2.3#8195;術中管理

正壓通氣過程中應防止麻醉過淺，以免漏氣，避免胃脹。當麻醉過淺致漏氣時，可適當追加肌松劑。當密封不嚴致漏氣時，在患者頸后部放置較硬的物墊如硬紙塊等，可取得較好效果。在拔除期間須使通氣罩處于充氣狀態以保護氣道，以確保積存于通氣罩上方的血液或分泌物同時被清除。保護氣道無需進行負壓吸引，但在出現移位時，清除通氣罩上方的分泌物可降低誤吸的危險，同時降低拔除時手術殘留物污染所致的危險。

3#8195;FLMA的適應證、禁忌證和并發癥

3.1#8195;FLMA的適應證

適宜大多數鼻腔、口腔和咽部的手術。FLMA與LMA及雙管喉罩（proSeal laryngeal mask airway）的適應證相近，因為其通氣罩相似，與其它類型喉罩比較的主要優勢是不干擾手術野和/或造成移位，這也是其它類型喉罩難以替代FLMA的原因。大多數其它類型的手術也可以選用FLMA，因為其使用情況與LMA相近。決定是否使用FLMA還取決于麻醉醫生和手術醫生的經驗。

3.2#8195;FLMA的禁忌證

存在增加胃內容物返流和呼吸道誤吸因素的患者，慢性阻塞性肺氣腫患者，未禁食患者。對于需要呼吸道器械操作，患者需要高氣道壓通氣，手術期間有誤吸危險及需要長時間保留自主呼吸，肥胖、懷孕超過14周，則不建議使用。

3.3#8195;FLMA的并發癥

主要為咽喉疼痛。FLMA的氣道發病率可能與LMA不同，因為其通氣罩對口咽部施加的壓力較?。?～13cm H2O），潛在性地降低了氣道發病率，但是插入過程可能較LMA為困難，從而潛在性地增加了氣道發病率。這兩種因素的整體效應可能被氣道手術和/或頭頸部的移動對氣道發病率的影響所掩蓋。移位：如果通氣管受到牽拉、咽部受到壓迫及通氣罩套囊過度充氣均可出現移位，應當避免。損壞：可能比LMA更易出現損壞，如其充氣管、通氣管被損壞[9，10]，通氣管中的鋼絲損壞后容易打折導致梗阻[11]，氣囊被張口器切斷，通氣管鋼絲松動等。

4#8195;FLMA的臨床應用

FLMA已被廣泛應用于牙科、耳鼻喉（大小耳畸形、扁桃體切除、鼻內手術等）、頭頸部[4，12，14]、上胸部手術以及眼科手術、整形手術、醫學影像檢查、放射介入治療等。在應用于口腔手術中，FLMA提供了較清潔的氣道和較好的氣道保護，在拔除期間氣道梗阻較經鼻氣管插管多，但鼻出血和誤吸血液較經鼻氣管插管少，較少引起咽痛、聲嘶、咳嗽等不適[14-16]。FLMA置入后可經鼻牽引出其通氣管，以利手術視野的顯露[17]。在應用于扁桃體切除術中，與氣管插管比較，去除的扁桃體組織較少，維持期間低氧血癥較多，但在拔除階段低氧血癥則較少，拔除時的并發癥較少。在使用張口器之前，先對兒童進行吸氧，以保證有更多時間糾正梗阻[18]。用于小兒腺樣體切除，與氣管插管相比，恢復時間明顯縮短，且不增加并發癥發生率[19，20]。可應用于大多數根治性懸雍垂腭咽成形術。應用于小兒腭裂手術[21]安全有效?？蓱糜诜强趦仁中g。可用于頭頸部手術和眼科手術時的困難氣道，并用于在頭頸部手術后對氣管插管之后的喉頭水腫的評估[22]。FLMA在鼻內手術后比氣管導管有更好的拔除特性[23]。對于耳部手術、兒科的放射治療安全有效?？捎糜诶щy氣道的纖支鏡檢查[24，25]。用于磁共振成像有效，但干擾成像或者導致誤診[26]。有報道FLMA用于肩關節手術期間因面部、頸部、胸部廣泛氣腫而發生嚴重的氣道梗阻，因此肩關節手術期間應定時檢查[27]。

5#8195;注意事項

應用FLMA的注意事項主要有以下幾點。檢查FLMA：使用前要對FLMA進行檢查，內容包括是否漏氣和打折。功能性失敗：因插入失敗或密封效果不良引起。如果在口內手術之前或之間出現FLMA通氣失敗，則通常需要氣管插管。如果在口外手術之前或期間出現FLMA通氣失敗，則雙管喉罩或LMA可以成為備選用具，但取決于失敗的具體原因。術中管理：對于時間較長的手術，要避免向食道及胃內漏氣，可在患者的上腹部放置并固定一聽診器，用于術中監聽是否有氣過聲。FLMA對于肥胖病人的應用有待進一步的臨床研究。

綜上所述，FLMA作為一種新型聲門外人工氣道，提供了除傳統氣管插管外新的一種人工氣道選擇，能夠在口咽部、頭頸部和上部軀干部手術中發揮獨特的作用，臨床應用安全有效。

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（收稿日期：2011-03-08）