腹腔鏡與剖腹手術處理腹腔鏡手術膽漏的效果分析

[摘要]目的 研究腹腔鏡膽囊切除術(LC)后膽漏再次手術的方式選擇及效果。方法 選擇我院LC后發生膽漏并再次手術患者62例，按照再次手術方式分為腹腔鏡組30例和開腹手術組32例，并對其進行比較。結果兩組患者在手術時間、術后排氣時間、抗生素使用的天數、住院時間及并發癥發生率上差異有統計學意義（P＜0.05）。 結論 LC后膽漏重在預防，應及早診斷及選擇合適的手術方式處理，再次腹腔鏡手術創傷小，安全性高，患者經濟負擔小。

[關鍵詞]腹腔鏡膽囊切除術；膽漏；剖腹手術；再次腹腔鏡手術

[中圖分類號]R657.4[文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）19-51-02

Effects of LaparoscopicSurgery and Laparotomy in Treatment ofBile leakageafter Laparoscopic Surgery

WANG Xiaolong

Department of Surgery， Daqing Municipal Longfeng DistrictPeople’s Hospital， Daqing 163000， China

[Abstract] Objective To observethe effection and choice of surgery style after laparoscopic cholecystectomy. Methods Sixty-two cases undewgoing surgery again after laparoscopic cholecystectomy(LC) were choiceThe cases weredivide into LC group(30 cases) and laparotomy group(32 cases) according to the surgery style， andthe effection was observed. Results The surgery time，postoperative exhaust time，days of use antibiotics postoperative length of stay and between in two groups were obviously different witha signifficant diffrence（P＜0.05). ConclusionBile leakage after LC should early diagnosis and choose appropriate surgery style，LC again has the merits of small wound，security highly and small economic burden。

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy; Bile leakage; Laparotomy; Laparoscopic cholecystectomy again

盡管預防腹腔鏡膽囊切除術 (Laproscopic Choleeysteetomy，LC)術后膽漏的重要性近年來被反復強調，但膽漏仍是膽囊切除術后的常見并發癥之一，如不能及早發現并正確處理，甚至可發生嚴重的后果，如何妥善處理膽漏并最大限度減少其不良影響，仍是臨床的棘手問題。我院自2006年 2月~ 2011年1月采用腹腔鏡手術和開腹手術治療膽漏62例，并進行比較，現報道如下。

1#8195;資料與方法

1.1#8195;一般資料

我院自2006年 2月～ 2011年1月共行腹腔鏡膽囊切除術發生膽漏再次手術62例，其中男 37例，女 25例，年齡21～69歲，其中54例患者為膽囊急性炎癥期，膽囊積液、水腫，萎縮性膽囊炎8倒。按照再次手術方式分為腹腔鏡組和開腹手術組。其中行LC 30例，剖腹手術32例，兩次手術間隔9.2h~6d，平均33.7h。兩組患者年齡、性別、病情程度等一般資料具有可比性，無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2#8195;開腹手術方法

根據患者具體情況選擇麻醉方式，常規進行腹腔探查和處理，根據情況，若膽管漏則結扎膽囊管殘端，膽總管損傷則行膽總管切開等，并重新放置腹腔引流管。

1.3#8195;再次腹腔鏡手術方法

患者麻醉后，頭高30°斜坡體位，采用原腹腔鏡戳孔位置制造CO2氣腹并放置trocar，常規顯露術野進行探查，必要時可向下牽拉大網膜，并依次探查膽囊床、膽囊管殘端、Calot三角、肝外膽管、胃十二脂腸球降部、結腸肝區及肝圓韌帶等。根據膽漏原因選擇合適方式，如縫合漏口、重新放置鈦釘，若發現膽管損傷嚴重鏡下處理困難者應積極中轉開腹。仔細檢查無漏口后用0.2％甲硝唑反復沖洗，將腹腔污染減輕到最低。術畢放置引流管2~3根，將手術臺調置頭低足高位，使液聚集到右上腹肝旁間隙并抽吸干凈。

1.4#8195;統計學處理

采用SAS6.0統計軟件進行統計分析，所得數據采用（χ±s）表示，計量資料進行t檢驗， 計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2#8195;結果

2.1#8195;膽漏的部位及原因

本組再次手術患者膽漏部位：毛細膽管漏24倒，膽囊管殘端漏16例，膽囊床迷走膽管漏14例，膽囊管殘端鈦釘松動4例，膽總管損傷2例，右肝管洞穿性小損傷2例。

2.2#8195;兩組手術效果比較

兩組患者均全部治愈，無死亡病例。其中再次腹腔鏡組手術成功29倒，1例肝外肝管損傷較重轉開腹手術，其余均順利完成手術。兩組患者手術效果比較詳見表 1。

2.3#8195;兩組患者并發癥比較

兩組均無嚴重并發癥，其中腹腔鏡組傷口感染3例，開腹手術組并發腸脹氣3例，尿潴留2例，傷口感染2例，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3#8195;討論

腹腔鏡手術損傷小，恢復快，患者經濟負擔小，目前已普遍使用[1，2]，但其也存在并發癥，膽漏是LC術后常見的并發癥，高于開腹膽囊切除術，絕大多數膽漏患者并不需要手術，但嚴重者需再次及時手術，我們根據患者情況采用再次腹腔鏡手術及開腹手術，患者滿意。

3.1#8195;膽漏的原因及再次手術的適應證

肝膽手術膽漏較常見，根據漏口部位及發生原因．可將術后膽漏分為以下7類[3]：①肝創面膽管漏：②膽總管置T管后漏；③膽囊管殘株漏；④拔T管后膽漏；⑤膽囊床膽管漏；⑥膽腸吻合口漏；⑦膽管損傷后漏。術后再手術方式不能一概而論，須視膽漏的原因、部位及合并情況而定。主要是因為手術視野模糊、膽囊三角解剖關系不清、肝外膽道解剖變異或者疾病導致炎癥粘連和手術操作不當的情況下，強行操作直接損傷膽管且未及時發現引起。電凝鉤燒灼膽管過分，鈦夾松動、夾閉不全，膽囊管殘端壞死等可引起遲發型膽漏[4]，其中本組患者中毛細膽管漏24倒，膽囊管殘端漏16例，膽囊床迷走膽管漏14例，膽囊管殘端鈦釘松動4例，膽總管損傷2例，右肝管洞穿性小損傷2例。

膽漏再次手術的適應證[5]為：①膽漏后有腹痛，并且伴有腹膜刺激征，患者持續發熱，復查B超腹腔積液量較大或引流出的膽汁較多，但腹腔積液仍不可控制的逐漸增多。②術后腹腔引流管不通暢或者引流管已拔除，并腹痛逐漸加重者。③有黃疸者。

3.2#8195;膽漏的再次術式選擇

膽漏后再次手術方式目前國內尚無統一標準術式，應依據患者具體情況選擇合理的治療方法，以縮短病程，及時發現并選擇合適方式處理膽漏關鍵，再次手術應以通暢引流為原則，且避免手術盲目擴大加大患者負擔。

因膽漏多發生在術后早中期，患者已經受過一次手術，體質較弱，此時再開腹手術易造成更大的膽道損傷，相對而言內鏡手術對患者損傷小、生理干擾少，因此我們認為，在難以判斷時應先腹腔鏡探查若不能處理再中轉開腹手術。本組29例內鏡手術患者在手術時間、排氣時間、抗生素使用時間、住院時間均短于開腹手術組，且再手術并發癥亦少于開腹手術組（P＜0.05）。但肝外膽管損傷處理要慎重，對于確定有嚴重膽漏或膽總管嚴重損傷的患者，且其膽汁量大時應果斷開腹手術。

再次腹腔鏡手術必須放置引流管，且應該多管多部位引流且保持通暢，防止術后堵塞。視具體情況，在完全無膽汁流出后方可拔管。再手術時術者應仔細回憶手術細節，估計患者情況，做到心中有數。術中應保持視野清晰，沖洗干凈腹腔內殘存血塊膽汁等，務必將膽漏及出血各部位處理完善[6]。

3.3#8195;膽漏的預防措施

LC術后膽漏重在預防，手術時應保持視野清晰，掌握正確解剖知識及變異解剖知識，熟練掌握腹腔鏡操作技巧，術中仔細操作，操作應鈍性分離Calot’s三角，不使用電凝器，看清膽總管的走向，明確辨認各管關系后確切處理，避免誤傷膽道[7]。不盲目追求腹腔鏡手術成功率，必要時及時行中轉開腹，尤其是發現膽管損傷、解剖關系不能辨認、膽囊三角或膽囊周圍難以分離時應果斷中轉開腹手術，對患者負責。

綜上，嚴格掌握LC的適應證，LC后膽漏重在預防，其并非再次腹腔鏡手術的禁忌證，應根據患者具體情況，選擇合適再次手術方式，應及早診斷及選擇合適的手術方式處理，再次腹腔鏡手術創傷小，安全性高，患者經濟負擔小。

[參考文獻]

[1]王紅娟，楊兆林. 腹腔鏡手術與剖腹手術治療卵巢妊娠的臨床對照分析[J].中國醫藥導報，2008，5(21):41

[2]張曉娜 ， 楊恒. 腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術臨床分析[J].中國當代醫藥，2010，17（22）：171.

[3]羅祥基，張永杰. 術后膽漏采用介入治療還是再手術[J].肝膽外科雜志，2005，13（5）：324-325.

[4] 孫國明，石磊，蔡丙華. 腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的分析[J].吉林醫學，2010，31（32）：5785.

[5] 劉紅旭，季旭東，沙合達提，等. T管拔除致膽漏再手術原因分析[J].新疆醫學，2010，9（3）：57-58.

[6] 丁永勝，姜宏偉. 膽道手術并發癥防治體會[J].中國醫藥指南，2010，8（33）：282-283.

[7]毛錫金. 腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的原因及預防[J]. 臨床和實驗醫學雜志，2010，9（13）：1013-1014.

（收稿日期：2011-03-14）

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