臨床路徑管理模式在國內外的研究應用與展望

[摘要] 隨著各國醫改步伐的不斷推進，特別是第三方付費制的逐漸推廣，醫療服務市場開放進程加快，醫院面臨內部經營成本和外部競爭的雙重壓力不斷加大，從20世紀80年代開始，由美國向全球逐漸推廣的臨床路徑管理模式（clinieal pathway management，CPM）已在國內外眾多醫院得到了成功實踐，以患者為中心對醫療服務流程進行規范化、標準化、精細化，實現了醫療質量的持續改進，推動了醫院的有序發展。本文就目前國內外對此課題的研究進行綜述。

[關鍵詞] 醫院；臨床路徑；醫療服務流程

[中圖分類號] R199 [文獻標識碼] C[文章編號] 1673-9701（2011）19-127-03

The Research，Application and Prospects of Clinical Pathway Management at Home and Abroad

LI Qing1LI Lili2 Tao Hongbing1BO Li3

1.Pharmacy and Health Management Institute，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China；2.Jingmen Second People's Hospital，Hubei Province，Jingmen 448000；3.Department of Nursing，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China

[Abstract] As the continual advance of countries' health reform，in particular the gradual promotion of the third-party payment system，the medical service market speed up the opening process. So that，the dual pressures of the internal operating costs and the external competition is increasing. Since 1980's the Clinical Pathway Management（CPC） which began to extend from the United States to the global has got a lot of successful practice in many hospitals at home and abroad. The standardization and refinement of the patient-centered medical service processes improve the medical quality and promote the orderly development of the hospital. In this paper，the subjects of the present situation at home and abroad are reviewed.

[Key words] Hospital；Clinical Pathway；Medical service process

健康是人全面發展的基礎，醫院是為社會人群提供醫療保障服務的專業機構；為患者提供醫療健康產品的過程就是醫療服務流程。它包括服務目的、服務架構、服務項目、服務時間成本，由醫患共同認可的服務價值來體現，具有目標性、整體性、層次性、邏輯性、動態性的特點[1]。現代醫院的醫療服務流程可分為核心業務流程、行管增強流程和后勤支持流程三個類別。其中，核心業務流程主要指醫療、護理、醫技等實現醫院服務功能的流程。行管增強流程指醫院戰略決策管理、人力資源管理、財務管理等提高核心業務流程性能的流程。后勤支持流程指信息系統、設備、后勤保障等為其他流程提供支持的流程。醫療服務流程體現著醫院管理水平的高低，反映出醫院醫療質量的強弱，關系到醫院的組織運行和品牌形象、影響到社會發展和穩定，是醫院管理的核心內容。對醫院管理者來說，以先進的管理思維，不斷優化服務流程、提高服務質量和服務效率以創造更大的服務效益，始終是一個值得思考和探索的重要課題。

1臨床路徑管理模式在國內外的研究應用情況

1.1臨床路徑管理模式在國外的研究應用情況

臨床路徑（clinieal pathway，CP）是指醫生、護士及其他專業人員針對某個病種或手術，以循證醫學為基礎，以預期的治療效果和成本控制為目的，所制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的最佳程序化、標準化醫療檢查和處置流程。并把全面質量管理和持續性質量提高作為監控手段整合到其中，用以減少康復延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫療護理服務。它強調的是把傳統的彈性治療變為標準化、規范化的診療計劃[2]。它最初源于美國Dupont公司在1957年為新建一所化工廠而提出的“關鍵路徑法（critical pathsmethod，CPM）”[3]。1985年，美國馬薩諸塞州波士頓The New England Medicalcenter的護士Karen Zander在臨床護理工作中率先嘗試臨床路徑管理模式。實踐表明：臨床路徑管理模式能為特定類型的疾病提供標準化的治療護理，既可縮短住院天數、節約護理費用，又可顯著提高醫療質量[4-6]。隨后，臨床路徑管理模式在全美得到迅速推廣，到2007年，美國已有80％以上的醫療機構都實施了臨床路徑管理模式[7]。并在日本、新加坡、韓國、德國、英國、澳大利亞等國和我國臺灣地區得到了廣泛應用[8-14]。鄒婧瑜[15]報道，2004～2005年，各國應用CP的患者占總患者比例：美國、新加坡、愛沙尼亞為21％～40％；澳大利亞、加拿大、英格蘭為11％～15％。認可并推行臨床路徑管理模式的醫院不斷增多，實施臨床路徑的病種在不斷增加，范圍不斷拓展。

1.2臨床路徑管理模式在國內的研究應用情況

1996年，美國喬治梅森大學護理學院袁劍云博士首次將CP介紹到中國內地。但只有北京協和醫院和四川華西醫院等少數幾家大醫院開展了臨床路徑探索。直到2001年才開始陸續出現較多關于臨床路徑的應用報道。寧寧等報道，2001年2～7月，華西醫科大學一附院對膝關節手術的住院患者實施臨床路徑，使患者滿意度提高了23.13％，平均住院日從7.82d下降到3.48d，平均住院費用從4532元下降到3587元[16]。隨著看病難、看病貴問題的日漸突出和醫療衛生體制改革的不斷深入，從2003年起，全國范圍內開展臨床路徑實踐的醫院開始逐漸增多。從2003～2009年，國內有文獻報道的實施臨床路徑的醫院約有162家。除港澳臺外，我國大陸的31個省、市、自治區中，只有內蒙古、西藏、海南、青海和貴州沒有相關數據資料，實施臨床路徑的省份占到83.87％。臨床路徑作為優化醫療服務流程、實時控制醫療質量和效率的管理模式，已開始在我國醫院管理中得到逐步應用。

2目前國內外醫療服務流程的現狀及不足

醫療服務支付方式的變革，促使了醫療服務流程的不斷改進。為優化醫療服務流程、降低醫療成本、提高服務質量，美國Kirkhart[17]利用持續質量改進理論建立了一個集中向患者提供健康照顧的系統，并把管理責任所有權交給注冊護士，重新制定改進照顧系統的工作表及流程，使這個照顧系統更好地為患者及其家屬提供服務。瑞典Stcockholm醫院對手術流程進行了再造，通過建立手術準備室，并在手術室為患者適時進行預先麻醉的方法，成功解決了由于麻醉所致的兩臺手術之間銜接需要59min的問題。Mumy等[18]使用“前置法”安排患者就診，節省了患者就診時間?？偨Y國外醫院的特點：①普遍采取定額預付制后，醫院管理者普遍高度重視醫療服務流程，不斷地積極加以改進。②對醫務人員績效考核指標完善，商業賄賂防范獎懲機制嚴格，醫務人員的服務行為標準化、規范化。③商業契約精神和誠信文化對醫務人員的價值觀和醫療服務行為具有很強的引導及約束力。④醫療服務流程研究起步早，成效顯著。我國醫院醫療服務流程呈現以下特征：①服務理念趨于科學化。在醫療資源配置市場化的帶動下，醫院管理者在醫療市場競爭的實踐中，逐漸實現了服務理念上自然科學與人文科學的統一與融合，管理者將醫療服務流程由過去視為機械性的工業化作業，轉變為視為具有醫學倫理道德和人文思想與醫學技術相互作用的過程。并將醫療服務流程的不斷改進作為增強醫院競爭實力的重要內容[19]?！搬t院為社會服務、醫生替患者著想、醫療讓群眾滿意”的服務理念已經成為共識。②服務力量趨于正規化。截至2010年6月底，全國醫療機構數達92.19萬個，全國醫療機構床位數達466.2萬張，全國醫療機構衛生技術人員達544萬人，其中執業（助理）醫師達226萬人、注冊護士193萬人。③服務手段日趨人性化：顧客原理[20]、健康管理等理論被植入到醫療服務流程中，各地醫院根據自身特點，發揮各自優勢，通過多種方式和途徑開展了優質服務，服務的效率、可靠性、專業性得到增強，患者隱私權、知情權得到更好的保護。④服務技術趨于信息化。高質量的醫療服務離不開信息化技術的支撐，近年來，各地大規模開展醫院信息化建設，已經由醫院信息系統（HIS）步入到臨床信息系統（CIS）應用，公共衛生區域信息化正在逐步試行。使醫療服務過程由繁雜耗時的手工流程，轉變為高效快速的電子流程，醫療服務流程更加準確、高效，實現了“把時間還給醫生、護士，把醫生、護士還給患者”的目的[21]。但因我國幅員遼闊，人口眾多，各地社會經濟發展狀況不均衡，統一的醫療服務模式在我國無法實現。加之醫療投入機制、運行機制、保障機制不健全，各地醫院管理和服務水平參差不齊，我國醫院的醫療服務流程依然存在著服務理念不統一、服務流程不合理、醫療服務評價不盡如人意等問題。這些問題的存在，既有歷史、體制等外部客觀原因，但更主要是醫院管理模式和服務流程管理的內因導致。為提高醫療服務質量，增強醫院綜合實力和競爭力，臨床路徑管理模式下的醫療服務流程改進成為大勢所趨。

3臨床路徑管理模式對醫療服務流程的影響分析

3.1實施臨床路徑管理模式對醫療服務流程的作用

臨床路徑管理模式將醫療服務過程分解為多層次的子過程和具體服務操作規程，規范了各項臨床診療護理流程的標準和方式，減少醫療服務過程中不必要的差異，使患者得到最佳治療方案和護理照顧。增強了對醫療服務流程成本的可控性，促進了醫院醫療資源的有效利用。通過總結個案差異，及時發現醫療服務流程的缺陷，有利于醫療服務質量的不斷改進。

臨床路徑管理模式促進了醫院內各部門、各專業人員的溝通合作，提高了醫務人員的工作效率，培養了學科管理型人才，增強團隊凝聚力和個體成員的成就感。開放式、參與式的管理模式使得醫患溝通得到增強，改善了醫患關系。加強了醫療服務流程的控制，提高住院患者的療效滿意度。通過監測、評價和總結不同個體醫療服務過程的診療差異，及時發現醫療服務流程和醫院管理中的薄弱環節，增強了臨床路徑的科學性、規范性、先進性和可操作性，促進醫院相關重點學科的建設，有利于醫療事業的可持續發展。

3.2實施臨床路徑管理模式下醫療服務流程改進的障礙

目前，各級政府對醫院的各項投入嚴重不足，使醫院的服務硬件、服務力量不能充分滿足臨床路徑實施的需要，滯緩了臨床路徑管理模式下醫療服務流程的持續改進。對實施臨床路徑的相關扶持政策尚未出臺，在立法上尚未對臨床路徑進行認可，使臨床路徑模式下醫療服務流程存在醫患糾紛的風險。

現行的醫療服務價格體系對醫務人員的診療技術費用定價偏低，嚴重偏離其技術價值。在政府投入不足、醫療資源配置市場化的情況下，醫院收入主要來源于“藥品費上浮、檢查檢驗收入”，開展臨床路徑可以控制醫療成本，使患者受益，但會降低科室的收入，短期內影響醫院的經濟效益，勢必要遇到來自醫院內部的阻力，影響醫務人員實施的積極性。

目前，我國缺乏類似美國疾病診斷相關分組（DRGS）具有系統性、標準性的病種目錄體系，加之疾病本身的復雜性，使得部分病種入徑標準不夠完善，導致入徑率偏低，臨床路徑管理的優勢沒有得到充分展現。醫療行為的隨意性未得到有效控制，醫療服務流程缺乏有效監督和考核。

因醫學科學的復雜性和醫療信息的不對稱性，患者醫學知識缺乏，加之部分患者對醫務人員缺乏信任，目前尚無患者版臨床路徑供指導[22]，容易因患者變異因素影響醫療服務流程的最終成效。

因現行醫學教育模式缺乏循證醫學和循證護理學教育，醫護人員循證醫學的理念薄弱，在臨床路徑管理模式下不能及時發現并完善循證證據[23]。完備的、可操作性強的病種知識庫依然未能建立，使得醫務人員在具體實施過程中，缺乏精準的標準和操作指南，影響了臨床路徑的實施效果。

4研究方向及展望

實施臨床路徑管理模式是醫療管理模式發展進步的必然趨勢，是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，是持續改進醫療質量和保障醫療安全的有力舉措，是控制不合理醫療費用、合理利用醫療資源的有益嘗試?；诖?，展望今后，臨床路徑管理模式必將為越來越多的醫院管理者和社會大眾所認可和接受，成為加快醫療衛生事業發展的助推力。

在臨床路徑管理模式主導下，現行的醫療費用支付方式將發生改變，政府對醫院的宏觀管理將不斷加強[24]。醫療服務流程將發生重大變革，醫護關系將由從屬配合關系變為平等合作關系。醫院管理層、后勤保障支持層，醫療服務層將緊密結合，醫院內部工作流程將實現無縫銜接。

在臨床路徑管理模式下，醫療服務流程將趨于精細化、人性化、個性化、開放化，使醫患關系得到有效改善。醫療服務也將由院內延伸至院外，服務對象將由病患者拓展到有健康需求的全體人群，服務范圍將拓寬到健康宣教、醫學科研教學、醫藥工程等各領域。

計算機網絡管理技術將在醫療服務領域得到更加廣泛和深入的采用，醫療服務手段將與移動通信服務商等更多平臺進行整合，醫療服務效率和可及性將得到不斷提高。

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（收稿日期：2011-04-25）