全麻前后留置導尿管對男性手術患者蘇醒期躁動及循環的影響

[摘要]目的 觀察全身麻醉男性手術患者麻醉前后留置導尿管對患者蘇醒期躁動及循環的影響。方法 選擇60例擬行全身麻醉成年男性手術患者，隨機分成兩組各30例，對照組（A組）全身麻醉誘導前按照常規操作插導尿管；觀察組（B組）全身麻醉誘導后置導尿管。比較兩組患者蘇醒期血壓、心率變化、躁動情況以及對尿管的耐受情況。結果 兩組患者年齡、身高、體重一般資料無統計學差異（P ＞0.05）。兩組患者手術前SBP、DBP、HR基礎值相似，差異無統計學意義（P＞0.05）。拔管時兩組患者SBP、DBP、HR均較基礎值明顯升高（P＜0.01）；觀察組SBP、DBP、HR于拔管后5min、10min均較術前基礎值和對照組組同時間點增加，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組術后躁動的發生率明顯低于觀察組（P＜0.05）。對照組蘇醒期躁動的發生率為46.7%，觀察組為73.3%。結論 全麻男性患者麻醉誘導前留置尿管，麻醉蘇醒期對尿管耐受性好，躁動少，減少并發癥。

[關鍵詞] 全身麻醉； 留置尿管； 躁動； 血壓； 心率

[中圖分類號] R472.3 [文獻標識碼] B [文章編號]1673-9701（2011）24-124-03

The Effect of Indwelling Urinary Catheter before and after General Anesthesia on Restlessness and Haemodynamics on Recovery Time for Male Patients

GUO Xin QIU Qiuying WAN Weilan

Department of Anesthesiology， Huizhou Municipal Central Hospital in Guangdong Province，Huizhou 516001，China

[Abstract] Objective To explore the effect of indwelling urinary catheter before and after general anesthesia on restlessness and haemodynamics in the awaking stage of general anesthesia for male patients. Methods Sixty adult male patients prepared for general anesthesia were divided into 2 groups randomly， there were 30 cases in each group. The dwelling catheter was placed according to routine method before the inducement of general anesthesia in the control group （A group）， while urethral catheter was placed after the inducement of general anesthesia in the observation group （B group）.Compared blood pressure， heart rate， restlessness and tolerance to the dwelling urinary catheter between the two groups. Results There was no significant difference on age， height and weight between two groups（P＞0.05）.No significant difference was observed on SBP，DBP and HR between two groups before surgery（P＞0.05）.SBP，DBP and HR were significantly higher than base value during extubation both groups（P＜0.01）.Observation group SBP， DBP and HR were significantly higher than preoperative values and control group on 5min，10min after extubation（P＜0.01）.The incidence of postoperative agitation in control group was significantly lower than that in observation group（P＜0.05）. The incidence of postoperative agitation in control group was 46.7%， while 73.3% in observation group. Conclusion The patients have a better tolerance to the dwelling urinary catheter in the awaking stage when the catheter is placed before the induction of general anesthesia. Before the inducement of general anesthesia urinary catheterization can reduce restlessness and complication.

[Key words] General anesthesia； Indwelling urinary catheter； Restlessness； Blood pressure； Heart rate

留置導尿管是預防手術患者尿潴留、觀察尿量、了解病情的重要措施，術中通過導尿管排空膀胱可以充分暴露手術野。留置尿管雖然為觀察手術患者的血容量、腎功能等提供了方便，保障了手術、麻醉的安全性，但是它也是引起術后躁動的原因之一[1]。全麻術后蘇醒期躁動可導致患者心率增快、血壓升高，從而增加心腦血管的并發癥。既往關于全身麻醉手術患者留置導尿時機選擇的爭論一直存在，究竟是麻醉前插尿管還是麻醉后留置尿管對患者更有利，沒有一個明確的結論。有研究發現全麻后導尿對患者全麻蘇醒期循環和躁動影響較大[2]， 而且存在性別差異，留置尿管引起的躁動多見于男性患者[3]。為了進一步探討麻醉前后導尿對患者蘇醒期的影響，我們選擇60例擬行全麻男性手術患者，觀察麻醉前后導尿對患者蘇醒期循環和躁動情況的影響，為全麻手術患者導尿時機的選擇提供理論支持和借鑒意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2010年10月～2011年3月擬行全身麻醉手術患者60例 ，均為男性 ， 年齡35～67歲 ，平均 （48.7±9.8）歲，體重48～78kg，平均（59.2±6.1）kg，身高162～178cm，平均（168.8±3.6）cm，ASAⅠ～Ⅱ級。所有患者術前意識清楚 ，無精神病史，無泌尿系統、中樞神經系統疾病，無情感創傷史，均能配合各項操作。患者被隨機分為對照組（A組）和觀察組（B組），每組30例。兩組患者入手術室后開放靜脈通路，A組患者麻醉誘導前置導尿管，B組患者麻醉誘導后置導尿管。

1.2 操作方法

1.2.1 麻醉方法 麻醉前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g，東莨菪堿0.3mg。所有患者均采用氣管插管全身麻醉，麻醉誘導：咪唑安定0.05mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，依托咪酯0.4mg/kg，順阿曲庫胺0.15mg/kg，完成氣管插管。術中麻醉維持：異丙酚（2～6）mg/（kg·h），瑞芬太尼（0.1～0.2）μg/（kg·min） 持續靜脈泵注，間斷靜脈給予順阿曲庫胺2mg維持肌松。術中維持循環功能的平穩。術畢前20min停止泵注異丙酚和瑞芬太尼，緩慢給予舒芬太尼0.1μg/kg，曲馬多（1～2）mg/kg。拔除氣管導管指征：①自主呼吸潮氣量達6mL/kg以上，停止吸氧5min，脈搏血氧飽和度（SpO2）＞95%；②呼之睜眼，可聽從簡單的指令（如抬頭、點頭等）；③吞咽反射恢復，肌力恢復。對于躁動評分3分以上者靜脈給予丙泊酚0.5mg/kg控制躁動。

1.2.2 分組及導尿方法 兩組患者入手術室后開放靜脈通路，A組患者麻醉誘導前置導尿管，B組患者麻醉誘導后置導尿管。兩組患者在清醒時均由護士向患者介紹導尿的必要性及術后可能引起的不適反應。導尿由巡回護士按照正規操作進行。

1.3 觀察指標

①躁動情況的觀察：全麻拔管時根據患者躁動情況的輕重分為如下等級：0 級：安靜，合作，基本不躁動；1 級：吸痰等刺激時肢體有躁動，用語言安慰可改善；2 級：無刺激時躁動，具有反抗表現，需醫護人員制動；3 級：激烈掙扎，需多人看護。 ②循環情況的觀察：患者入室時測血壓、心率作為基礎值，記錄拔管時、拔管后5min、拔管后10min血壓和心率。

1.4 統計學處理

所有數據應用SPSS13.0軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（χ±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用重復測量的方差分析，重復資料兩組對比采用SNkq檢驗。計數資料采用χ2檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者年齡、身高、體重一般資料無統計學差異

見表1。兩組一般資料無統計學差異（P＞0.05）。

2.2 兩組患者血液動力學的變化和躁動發生率

見表2，3。兩組患者手術前SBP、DBP、HR基礎值相似，差異無統計學意義（P＞0.05）。拔管時兩組患者SBP、DBP、HR均較基礎值明顯升高（P＜0.05）；觀察組SBP、DBP、HR于拔管后5min、10min均較術前基礎值和對照組組同時間點增加，差異有統計學意義（P＜0.01）；對照組拔管后5min、10min時SBP、DBP、HR已基本恢復至術前水平，與基礎值相比差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組術后躁動的發生率明顯低于觀察組（P＜0.05）。對照組蘇醒期躁動的發生率為46.7%，觀察組為73.3%。

3 討論

留置導尿是術前準備的一項重要內容，術中通過尿量可以了解腎臟功能，決定輸液量，通過尿管排空膀胱有利于術野的暴露，術后可以防止尿潴留。過去均由病房護士在術晨留置尿管，但是導尿引起的不適與疼痛會引起不同程度的應激反應，加重患者對麻醉和手術的恐懼感。有學者主張在麻醉誘導后留置導尿管，麻醉后患者肌肉松弛，尿道阻力消失，置管順利，而且可以降低操作時的應激反應[4，5]，但也有報道顯示全麻術后置尿管會增加全麻手術患者蘇醒期躁動發生率，引起血壓升高、心率增快[6，7]。

本研究發現，拔管時兩組患者的血壓和心率與基礎值相比都有不同程度的增加（P＜0.01），可能的原因是患者對氣管導管的刺激不能耐受。術前置尿管組患者拔管后5min血壓和心率較術前仍有增加，可能是氣管插管引起的喉頭不適和術后身體不適引起的，拔管后10min本組患者的血壓和心率與基礎值相比差異已經無統計學意義。麻醉后置尿管組拔管后5min、10min血壓和心率與基礎值相比仍然增加明顯（P＜0.01），且與術前置尿管組差異有統計學意義（P＜0.01），兩組患者手術結束前均給予足量鎮痛藥排除了疼痛引起的差異，而患者主訴強烈尿意也可以確定是尿管刺激引起的兩組患者血壓和心率的差異以及躁動發生率差異的原因。

尿道有豐富的神經支配 ，交感神經和副交感神經分布于整個尿道，交感神經纖維傳遞疼痛、 觸覺及溫覺。患者在清醒狀態下接受留置導尿術， 均能感覺到不同程度的不適與疼痛感 ，大腦皮層對這一過程有著短暫的記憶。在全身麻醉狀態下接受留置導尿術的患者，由于傳導尿道感覺的傳入神經纖維 ，在麻醉后被阻斷，致麻醉后患者對留置導尿的過程無不適感及疼痛感，當麻醉作用消失，大腦皮層記憶恢復，從而導致麻醉恢復期患者對留置尿管的不適應，而出現術后躁動。留置尿管引起的術后躁動多見于男性，主要與男性尿道的解剖特點有關。男性尿道長，有著兩個彎曲、三個狹窄段等解剖學上的特征[8]，可能對導尿管的刺激較敏感，在接受留置導尿管期間，尿道黏膜受到沖擊刺激較重，引發膀胱刺激癥狀，因此容易產生術后躁動。膀胱三角區及膀胱頸神經豐富，黏膜對刺激非常敏感 ，任何異物及炎癥的刺激都可引起尿急、尿痛以及下腹部、會陰部的不適[9]。尿管不固定，當患者在麻醉恢復期出現無意識動作時，水囊在膀胱內移動，均可刺激膀胱黏膜 ，導致術后躁動。

本研究顯示，全身麻醉前留置尿管患者術后血壓增加、心率增快和蘇醒期躁動的發生明顯低于全身麻醉后置尿管患者。全身麻醉前留置尿管雖然會引起一些疼痛和不適，但是清醒時留置尿管的患者因術前大腦對插尿管留有記憶，對尿管的刺激有個適應的過程，術后能夠接受尿管正常的異物感覺，無嚴重的尿管不良刺激反應。全身麻醉后，會陰部處于抑制狀態 ，對留置尿管的刺激反應缺乏，沒有相應的適應期，術后心理上不易接受尿管帶來的疼痛與不適。由于麻醉后大腦對留置尿管毫無記憶，對尿道刺激不認知，患者麻醉清醒后更易產生恐懼、緊張心理。緊張的情緒狀態及任何的不良刺激如疼痛、不適等都可以影響患者的痛閾，導致蘇醒期患者反應強烈，表現出躁動、血壓升高、 心率加快等，影響了患者的正常蘇醒和安全性[10]。

全身麻醉前留置尿管，讓患者做好充分的思想準備和對尿管有個適應的過程，使患者在麻醉蘇醒期留有留置尿管的記憶 ，可提高患者術后蘇醒期的耐受性，減少蘇醒期并發癥的發生率。本研究選擇麻醉前留置尿管而不是在病房置尿管是考慮到麻醉前留置尿管時已經給予術前用藥，此時患者對尿管的耐受性較好。因此，建議全身麻醉手術患者宜麻醉前留置尿管。

由于本研究病例有限以及所有患者均為男性患者，女性患者全麻前后留置尿管對蘇醒期躁動及循環的影響是否如此有待進一步的研究。

[參考文獻]

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（收稿日期：2011-05-23）