腰大池持續(xù)引流預(yù)防腦出血破入腦室后慢性腦積水的研究

[摘要] 目的 研究腰大池持續(xù)引流對(duì)腦出血破入腦室后慢性腦積水的預(yù)防效果。方法 對(duì)120例腦出血破入腦室患者隨機(jī)分組，對(duì)照組常規(guī)治療，實(shí)驗(yàn)組除常規(guī)治療外行腰大池置管持續(xù)引流。為規(guī)避手術(shù)方式不同對(duì)腦積水發(fā)生率的影響，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組間按有無(wú)去骨瓣減壓各分兩個(gè)亞組；將實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的慢性腦積水的發(fā)生率進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 實(shí)際有效病例115例，實(shí)驗(yàn)組中非減壓亞組的腦積水發(fā)生率明顯低于對(duì)照組中非減壓亞組，組間差異具有顯著性意義（P＜0.05）。結(jié)論 腰大池持續(xù)引流能減少腦出血破入腦室后慢性腦積水的發(fā)生，對(duì)以腦室積血為主，不需要開(kāi)顱去骨瓣減壓手術(shù)的病例，效果尤其顯著。

[關(guān)鍵詞] 腦出血；腰大池引流；腦積水

[中圖分類(lèi)號(hào)] R651.12 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2011）24-58-02

Lumbar Continuous Drainage Prevention of Cerebral Hemorrhage after Breaking into the Ventricle of Chronic Hydrocephalus

YU Yijun LOU Xiaohui CHEN Ning CHEN Peng YANG Xiaoqing

Neurosurgery Department，Rui'an People's Hospital，Rui'an 325000，China

[Abstract] Objective To study the lumbar continuous drainage of cerebral hemorrhage after breaking into the ventricles of the preventive effect of chronic hydrocephalus. Methods All 120 cases of cerebral hemorrhage broken into ventricles were randomly divided into two groups，control group was given conventional therapy control group，the experimental group in addition to conventional treatment，the line continuous lumbar drainage catheter. To avoid the different ways of surgery on the incidence of hydrocephalus，the experimental group and control group according to whether decompressive craniectomy，set two sub-groups，respectively；Analyze the incidence of chronic hydrocephalus of the experimental groups and control groups. Results All 115 cases were the actual effective cases，the incidence of hydrocephalus in the experimental sub-group of non-decompression was significantly lower than the control sub-group of non-decompression，the differences between the groups was significant（P＜0.05）. Conclusion Continuous lumbar drainage reduces the occurrence of chronic hydrocephalus after cerebral hemorrhage breaking into the ventricles，and the effect is particularly notable to the cases that intraventricular hemorrhage in the main and do not need cranial decompression craniectomy.

[Key words] Cerebral hemorrhage；Lumbar drainage；Hydrocephalus

腦積水是腦出血后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。尤其是出血破入腦室系統(tǒng)后，其發(fā)生率更高。慢性腦積水發(fā)生在患者恢復(fù)階段，會(huì)阻礙患者神經(jīng)功能恢復(fù)，造成其生存質(zhì)量下降，甚至再次危及生命。本研究選擇2008年1月～2010年9月我院神經(jīng)外科收治的高血壓基底節(jié)腦出血破入腦室患者120例，隨機(jī)分兩組對(duì)照分析，并將兩種不同術(shù)式（開(kāi)顱減壓手術(shù)與單純腦室外引流手術(shù)）的患者分亞組進(jìn)行分析，以排除手術(shù)方式不同對(duì)腦積水發(fā)生發(fā)展的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組選擇2008年1月～2010年9月我院神經(jīng)外科收治的高血壓基底節(jié)腦出血破入腦室患者120例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)A組和對(duì)照B組，每組60例。其中實(shí)驗(yàn)A組加腰大池持續(xù)引流，實(shí)驗(yàn)B組無(wú)腰大池持續(xù)引流。根據(jù)不同手術(shù)方式，實(shí)驗(yàn)A組中行去骨瓣減壓加腰大池持續(xù)引流為減壓亞組，即A1組；行單純腦室外引流術(shù)加腰大池持續(xù)引流為非減壓亞組，即A2組。對(duì)照B組中行去骨瓣減壓為減壓亞組，即B1組；行單純腦室外引流術(shù)為非減壓亞組，即B2組。A1、A2組各30例，B1、B2組各30例。實(shí)驗(yàn)組均愿意行腰穿置管引流，并征得患者家屬簽字同意。因病情惡化，終止實(shí)驗(yàn)1例，3周內(nèi)死亡2例，失訪2例。實(shí)際有效病例115例，男81例，女34例，年齡35～72歲，平均52.2歲。

1.2 方法

兩組患者在入院時(shí)均給予控制血壓、止血、對(duì)癥支持治療。其中用多田公式計(jì)算血腫大于30mL者行標(biāo)準(zhǔn)額顳骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)并顳肌下減壓，有急性腦積水或腦室鑄型者行腦室外引流術(shù)。術(shù)后常規(guī)降顱壓、預(yù)防感染、止血、對(duì)癥等治療。實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后24h內(nèi)行腰椎穿刺置管引流。方法：患者取左側(cè)屈曲臥位，取腰3/4間隙或4/5間隙，常規(guī)腰椎穿刺，穿刺成功后測(cè)腦脊液壓力。拔出穿刺針。改用“Medtronic EDM系統(tǒng)”中F14穿刺針，沿之前相同的穿刺方向和深度進(jìn)行穿刺，置入引流管7～10cm，拔出穿刺針，確認(rèn)引流通暢，固定導(dǎo)管。導(dǎo)管外接引流袋。引流高度初設(shè)兩耳平面上方10cm，根據(jù)引流量再調(diào)整。引流量控制在每天250～350mL，每小時(shí)引流量小于15mL。腰大池引流管拔除標(biāo)準(zhǔn)：頭顱CT檢查提示三、四腦室積血清除，側(cè)腦室積血大部分清除。腰大池引流時(shí)間5～12d，平均7.5d。

1.3 慢性腦積水評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

要求患者存活3周以上，隨訪6個(gè)月。主要參照Vermeij等[1]的方法，依據(jù)頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大，其中兩側(cè)腦室額角間距與最大顱內(nèi)橫徑之比＞45%和（或）三腦室橢圓形、球形擴(kuò)大，側(cè)腦室周?chē)绕漕~角周?chē)霈F(xiàn)腦白質(zhì)水腫帶（戴帽現(xiàn)象）；臨床表現(xiàn)為癡呆、尿失禁、步態(tài)紊亂或昏迷患者意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)后又加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究選擇腦出血破入腦室患者為研究對(duì)象。實(shí)驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表1～5。實(shí)驗(yàn)組（加腰大池持續(xù)引流）總的腦積水發(fā)生率為17.2%，對(duì)照組總的腦積水發(fā)生率為33.3%，見(jiàn)表1，持續(xù)引流能夠降低慢性腦積水發(fā)生率，對(duì)比組之間的差異有顯著性的意義（P＜0.05）。有研究發(fā)現(xiàn)開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)患者的腦積水發(fā)生率明顯升高[2]。故有必要對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組內(nèi)手術(shù)方式不同的兩亞組之間進(jìn)行檢驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)組中非減壓亞組（行單純腦室外引流術(shù)）的腦積水發(fā)生率6.9%低于減壓亞組（行去骨瓣減壓）27.6%，對(duì)比組之間的差異有顯著性的意義（P＜0.05），見(jiàn)表2，提示手術(shù)方式不同，對(duì)腦積水的發(fā)生有影響，因此需要以相同手術(shù)方式為前提，檢驗(yàn)腰大池持續(xù)引流的的作用。表2結(jié)果表明，加腰大池持續(xù)引流的實(shí)驗(yàn)組減壓亞組腦積水發(fā)生率27.6%低于對(duì)照組減壓亞組35.7%，但兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；而實(shí)驗(yàn)組非減壓亞組與對(duì)照組非減壓亞組比較見(jiàn)表2，實(shí)驗(yàn)組非減壓亞組的腦積水發(fā)生率6.9%，明顯比對(duì)照組非減壓亞組的腦積水發(fā)生率31.0%降低（P＜0.05）。對(duì)照組非減壓亞組（行單純腦室外引流術(shù)）的腦積水發(fā)生率低于對(duì)照組減壓亞組（行去骨瓣減壓），見(jiàn)表2，但兩者無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

3 討論

慢性腦積水的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。有關(guān)創(chuàng)傷后和動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)腦積水相關(guān)臨床危險(xiǎn)因素的研究表明，伴有腦室出血和彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，腦積水發(fā)生率明顯增加[2-4]。腦出血破入腦室后，紅細(xì)胞及血小板裂解，釋放大量化學(xué)物質(zhì)，包括各類(lèi)蛋白質(zhì)、胺類(lèi)、前列腺素類(lèi)，并誘發(fā)一系列病理改變，如自由基釋放、炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮損害、鈣內(nèi)流以及血管壁各層的器質(zhì)改變等。Lodhia等[5]證實(shí)腦室出血后存在腦水腫和室周白質(zhì)損傷，早期的腦室擴(kuò)張與積血塊的存在即腦脊液的循環(huán)損害有關(guān)。但積血消散，腦脊液正常后腦室擴(kuò)張仍然存在。

蛛網(wǎng)膜下腔纖維化導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液障礙可能是蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性腦積水的主要機(jī)制。中腦導(dǎo)水管及四腦室出口炎癥性粘連可能是引起慢性腦積水的一個(gè)重要原因。本組研究結(jié)果提示，腰大池持續(xù)引流可以在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)腦脊液循環(huán)，解除中腦導(dǎo)水管及四腦室出口部位的梗阻，并有效預(yù)防以上部位粘連的產(chǎn)生。腦室內(nèi)多分泌腦脊液稀釋蛛網(wǎng)膜下腔血液，以利于出血的盡快吸收[4]。但腦脊液每日產(chǎn)生的總量有限，通過(guò)腰大池引流腦脊液后，腦室外引流量反而減少[6，7]。所以頭顱CT反映出三、四腦室積血清除速度加快，但血性腦脊液每日的總引流量增加不明顯。更多的血液成分經(jīng)過(guò)循環(huán)進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔，對(duì)于減少蛛網(wǎng)膜下腔炎癥粘連幫助不大。另一個(gè)引起慢性腦積水的重要原因可能是開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)后減壓窗影響了原來(lái)的腦脊液動(dòng)力循環(huán)系統(tǒng)[8]。本研究中，對(duì)照組非減壓亞組的腦積水發(fā)生率低于對(duì)照組減壓亞組，但兩者無(wú)明顯差異（P＞0.05），可能與樣本例數(shù)偏少有關(guān)。Czosnyka等[9]的研究認(rèn)為開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)雖然可以降低顱內(nèi)壓，減少腦脊液的循環(huán)阻力，但長(zhǎng)時(shí)間失去顱骨的保護(hù)，影響了原來(lái)的腦脊液動(dòng)力循環(huán)系統(tǒng)，故容易引起腦室擴(kuò)大。

總之，對(duì)于高血壓破入腦室，以腦室積血為主的患者，在腦室外引流治療基礎(chǔ)上，腰大池持續(xù)引流能夠降低慢性腦積水發(fā)生率。腰大池持續(xù)引流是一種不錯(cuò)的補(bǔ)充治療手段。

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（收稿日期：2011-06-07）