瑞替普酶治療急性心肌梗死108例臨床觀察

[摘要] 目的 探討瑞替普酶（r-PA）治療急性心肌梗死（AMI）的臨床療效及安全性。方法 符合入選標準的206例患者隨機分為研究組和對照組，研究組108例給予瑞替普酶10mU+10mU靜脈溶栓治療方案；對照組98例給予尿激酶150萬U靜脈溶栓治療方案。觀察臨床癥狀、心電圖變化、心肌酶，比較兩組再通率、4周內死亡率及不良反應發生率等。結果 研究組較對照組再通率高（P＜0.05），4周內死亡率及不良反應發生率均較對照組低（P＜0.05）。結論 瑞替普酶是治療急性心肌梗死高效、安全的靜脈溶栓藥物。

[關鍵詞] 心肌梗死；靜脈溶栓 ；瑞替普酶

[中圖分類號] R542.2 [文獻標識碼] B [文章編號]1673-9701（2011）24-87-02

Effect of Reteplase in Treatment of Patients with Acute Myocardial Infarction： A Clinical Observations of 108 Cases

GU Sanming CUI Yan

Linyi Municipal Lanshan District People’s Hospital，Linyi 276000，China

[Abstract] Objective To explore the curative effect and safety of Reteplase（r-PA） in the treatment of Patients with acute myocardial infarction（AMI）. Methods Two hundreds and six patients comply with the standards were randomly divided into research group of 108 cases accepted reteplase 10mU+10mU intravenous thrombolytic therapy and control group of 98 cases accepted urokinase 1.5 million units intravenous thrombolytic therapy. The clinical symptoms，ECG changes， myocardial enzymes were observe. The reperfusion rate ，the mortality rate within 4 weeks and the incidence of adverse reactions of the two groups were compared. Results The reperfusion rate in the research group was higher then in the control group（P＜0.05），The research group had less mortality rate within 4 weeks and slight side effects than the control group（P＜0.05）. Conclusion Reteplase is an ideal intravenous thrombolytic medicine having notable curative effect， higher safety in the treatment of AMI.

[Key words] Myocardial infarction；Intravenous thrombolytic therapy；Reteplase

急性心肌梗死是冠心病的危重類型，發病急、病死率高。及早再通閉塞的冠狀動脈，使心肌得到再灌注，挽救瀕死心肌和縮小心肌梗死的范圍是治療AMI的關鍵。早期靜脈溶栓和經皮冠狀動脈介入（PCI）治療是心肌再灌注的有效措施。基層醫院因條件限制無法實施PCI治療，靜脈溶栓治療成為AMI再灌注常規療法。我院采用瑞替普酶靜脈溶栓治療AMI 108例，并與同期使用尿激酶治療的98例對照，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 入選標準

①持續性胸痛超過30min，含服硝酸甘油片癥狀不能緩解；②相鄰兩個或更多導聯ST段抬高＞0.2mV；③發病6h以內，若超過6h，患者仍有胸痛并且ST段抬高導聯有R波者；④年齡在70歲以下者[1]；⑤無溶栓禁忌證；⑥患者家屬同意并簽字。

1.2 排除標準

①2周內有活動性出血，做過外科手術，活體組織檢查，心肺復蘇術后，不能實施壓迫的血管穿刺，以及外傷史者；②高血壓病患者血壓＞180/110mmHg，或不能排除主動脈夾層分離者；③有出血性腦血管病史，或半年內有缺血性腦血管病史者；④對擴容和升壓藥無反應的休克；⑤妊娠、感染性心內膜炎、二尖瓣病變合并房顫且高度懷疑左心房內有血栓者 ；⑥糖尿病合并視網膜病變者；⑦出血性疾病或有出血性傾向者，嚴重肝腎功能障礙及進展性疾病[1]。

1.3 一般資料

根據以上標準選擇我院內科2006年1月～2011年4月住院的AMI患者206例，隨機分為研究組和對照組。研究組108例：男70例，女38例；年齡39～69歲，平均（56.4±10.5）歲；梗死部位：前壁和前間壁43例，廣泛前壁26例，下壁20例，高側壁7例，下壁并右室8例，下壁并正后壁4例；發病至溶栓開始時間＜6h 76例，6～12h 32例。對照組98例：男66例，女32例；年齡43～69歲，平均（58.3±8.9）歲；梗死部位：前壁和前間壁39例，廣泛前壁24例，下壁18例，高側壁7例，下壁并右室7例，下壁并正后壁3例；發病至溶栓開始時間＜6h 70例，6～12h 28例。兩組性別、年齡、梗死部位、發病至開始溶栓時間對比無顯著性差異（P ＞0.05）。

1.4 治療方法

①所有患者入院后即入CCU，給予鎮靜、止痛、吸氧、進行持續心電、血壓監護；②溶栓開始前即刻口服阿司匹林（山東魯抗辰欣藥業有限公司，腸溶片劑，25mg/片）300mg，以后每日150mg，5d后改為100mg長期口服；③建立2條靜脈通道，保持給藥途徑暢通；④研究組先予r-PA（北京愛德藥業有限公司，凍干粉針劑，5.0mU/支）10mU溶于10mL注射用水靜脈推注（時間＞2min），間隔30min 后重復上述劑量，總劑量為20mU；對照組用尿激酶（麗珠醫藥集團麗寶生物化學制藥有限公司生產，凍干粉針劑，50萬單位/支）150萬U溶于100mL生理鹽水中30min內靜脈滴入。⑤兩組均于溶栓開始后腹壁皮下注射低分子肝素鈣（廣東天普生化醫藥股份有限公司，注射液，5000U /支）5000U，每12小時1次，連續應用5～7d。

1.5 觀察項目

①胸痛緩解程度和緩解時間；②溶栓開始前以及溶栓后3h內每30分鐘記錄1次18導聯心電圖，同時行心電監護，觀察有無心律失常并記錄再灌注心律失常出現時間；③心肌酶變化：其病后每2小時檢測1次；④觀察有無出血癥狀和體征。

1.6 療效評價

溶栓再通的判斷指標[1]：①直接指證：冠狀動脈造影檢查觀察血管再通情況，采用TIMI分級：0級：梗死相關冠狀動脈完全閉塞，遠端無造影劑通過；1級：少量造影劑通過血管阻塞處，但遠端冠狀動脈不顯影；2級：梗死相關冠狀動脈完全顯影但與正常血管相比血流較緩慢；3級：梗死相關冠狀動脈完全顯影且血流正常。根據TIMI分級達到2、3級者表明血管再通。②間接指證：a心電圖抬高的ST段于2h內回降50％；b胸痛于2h內基本消失；c 2h內出現再灌注心律失常；d血清CK-MB峰值提前出現在發病14h內。具備以上四項中兩項或以上者可判斷為再通，但第a和b兩項組合不能被判定為再通。

1.7 統計學處理

本組中的計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 溶栓后血管再通情況

溶栓開始后30、60、90、120min各時段累計再通率研究組高于對照組。見表1。2h累計再通兩組比較有顯著性差異（χ2=5.15，P＜0.05）。兩組發病至溶栓開始時間＜6h患者2h累計溶栓再通率均高于6～12h患者，差異有統計學意義（研究組χ2=6.11，P＜0.05；對照組χ2=11.1，P＜0.01）。

2.2 預后

研究組死亡4例，病死率3.7%；對照組死亡11例，病死率11.2%。兩組比較差異有統計學意義（χ2=5.15，P＜0.05）。死亡病例均為發病至溶栓時間超過6h的溶栓失敗者，死于大面積心肌梗死并發急性泵衰竭及心源性休克。

2.3 不良反應

研究組牙齦出血6例（5.6%）；對照組牙齦出血12例 （12.2%），鼻出血4例（4.8%）。兩組輕微出血發生率比較差異有統計學意義（χ2=6.25，P＜0.05）。兩組均無過敏反應發生，無嚴重消化道出血、腦出血及皮膚大面積淤血現象。

3 討論

AMI基本病因是冠狀動脈硬化，絕大多數由于不穩定的粥樣斑塊破潰，繼而出血和管腔內血栓形成使管腔閉塞，相應心肌嚴重而持久地急性心肌缺血導致心肌梗死。治療AMI應盡快恢復心肌血液灌注以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能。早期靜脈溶栓和PCI治療是心肌再灌注的有效措施。目前經皮腔內冠狀動脈成形術（PTCA）或兼做支架植入術已被公認為首選最安全有效的恢復心肌再灌注的治療手段[1]。基層醫院因條件限制無法實施介入治療，靜脈溶栓治療具有快速、簡便、經濟、易操作的特點成為AMI再灌注常規療法。尿激酶為第一代溶栓藥物，可直接促使血栓部位或體循環中無活性的纖溶酶原變為有活性的纖溶酶，使組成血栓的纖維蛋白水解，為非特異性溶栓劑，再通率較低，本文研究對照組2h累計再通率73.5%。因無抗原性和過敏反應，價格便宜，仍繼續用于治療AMI。瑞替普酶為第三代選擇性作用于血栓部位纖維蛋白的溶栓藥物，極高選擇性地激活血栓部位的纖溶酶原使之轉化為纖溶酶溶解血栓，很少激活循環中的纖溶酶原，不產生全身纖溶狀態，無抗原性，安全性高；r-PA半衰期長達18min [2]，血漿清除減慢，溶栓效率提高，適合彈丸式靜脈推注，應用方便。本文研究采用r-PA10mU+10mU靜脈溶栓治療方案表明，研究組2h累計再通率86.1%，顯著高于對照組，與有關研究結論一致[3]。4周內死亡率及不良反應發生率均較對照組低（P＜0.05）。兩組均無過敏反應發生，無嚴重消化道出血、腦出血及皮膚大面積淤血現象。但對于右心室心肌梗死患者，應以擴容治療為主[4]

在冠狀動脈硬化斑塊破裂的基礎上血栓形成，使冠狀動脈急性閉塞，是AMI導致ST段抬高的原因。而冠狀動脈急性閉塞至心肌透壁性壞死有一時間窗，根據動物實驗研究，這一時間窗大約6h[5]。盡早完全恢復梗死相關動脈血流和梗死區血液灌注，靜脈溶栓收益最大。在最初 2h（尤其是第一個小時）溶栓治療偶爾可以中止心肌梗死并大幅降低死亡率，院前纖溶減少延誤至1h死亡率降低17％[6]。本文研究表明，研究組和對照組發病至溶栓開始時間＜6h患者2h累計溶栓再通率均高于發病6～12h才開始溶栓患者，差異具有顯著性（P＜0.05）。死亡病例均為發病至溶栓時間超過6h的溶栓失敗者，提示開始溶栓治療越早，療效越好。因此早期診斷和治療對于搶救AMI至關重要。

總之，r-PA是一種高效、安全的靜脈溶栓藥物，作用迅速，使用方便，再通率高，并發癥少，值得在基層醫院推廣應用。

[參考文獻]

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[5] 高潤霖. 中華醫學會心血管病學分會，《中華心血管病雜志》編輯委員會， 《中國循環雜志》編輯委員會. 急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志， 2001，29（12）：713.

[6] Antman EM，Anbe DT，Armstrong PW，et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction： a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines （Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction） [J]. J Am Coll Cardiol，2004，44（3）：E1-E211.

（收稿日期：2011-06-01）