經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)38例

[摘要] 目的 探討完全經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的可行性及應(yīng)用前景。方法 選取2009年6月～2010年6月我科收治的闌尾炎患者108例，其中經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)38例，開腹闌尾切除術(shù)70例。比較兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥使用率、手術(shù)切口感染率、殘余膿腫發(fā)生率、置管引流率和住院時(shí)間。結(jié)果 除手術(shù)時(shí)間、殘余膿腫發(fā)生率和綜合費(fèi)用外，腹腔鏡組和開腹組以上各指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腹腔鏡手術(shù)組有明顯的優(yōu)勢。結(jié)論 完全經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)在技術(shù)上安全可行。

[關(guān)鍵詞] 單孔入徑手術(shù)；單切口腹腔鏡手術(shù)；開腹闌尾切除術(shù)；闌尾炎

[中圖分類號] R656.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）24-78-03

Analysis of Totally Transumbilical Single-port Laparoscopic Appendectomy

SHEN Wei HU Juanying

Department of Hepatobiliary Surgery， Haining City People's Hospital of Zhejiang Province， Haining 314400， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical feasibility and applying prospect of totally transumbilical single-port laparoscopic appendectomy. Methods Thirty eight patients underwent single-port laparoscopic appendectomy and seventy cases with open appendectomy （OA） were selected in our department from June 2009 to June 2010. The operation time， use of pain-killer， complications， and the period and cost for hospitalization were studied. Results There were significant differences between transumbilical single-port laparoscopic appendectomy and OA among these indexes （except the operation time， the incidence of residual abscess and the cost for hospitalization） （P＜0.05）. Conclusion Totally transumbilical single-port laparoscopic appendectomy is technically feasible and safe.

[Key words] Single port access surgery； Single incision laparoscopic surgery； Open appendectomy； Appendicitis

手術(shù)是治療闌尾炎的主要方法。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)和成熟，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）目前已經(jīng)成為治療闌尾炎的首選手術(shù)方式，明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生率，而逐漸取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。經(jīng)臍單孔腔鏡手術(shù)技術(shù)（transumbilical single-incision laparoscopic surgery，TUSILS）的優(yōu)點(diǎn)在于切口隱藏于臍孔或臍周，具有明顯的美容優(yōu)勢，是對傳統(tǒng)腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和有益補(bǔ)充。本研究回顧性分析了2009年6月～2010年6月我科對108例穿孔性闌尾炎患者實(shí)施手術(shù)，其中TUSILS 38例，開腹闌尾切除術(shù)（open appendectomy，OA）70例，探討TUSILS治療闌尾炎的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)臨床癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果確診的闌尾炎患者共108例，隨機(jī)分為腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)兩組。其中實(shí)施TUSILS的患者38例，男24例，女14例；年齡20～56歲，平均43.0歲；體重指數(shù)17.5～29.5，平均23.6。實(shí)施OA的患者70例，男41例，女29例；年齡16～53歲，平均41.3歲；體重指數(shù)17.7～29.9，平均24.6。所有患者無近期膽囊炎急性發(fā)作史，無嚴(yán)重合并癥，無手術(shù)禁忌證。實(shí)施TUSILS的38例患者否認(rèn)既往腹部手術(shù)史，予氣管插管及全身麻醉下行單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)。兩組患者的一般資料中，性別、年齡、體重以及合并癥等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)器械

特殊的手術(shù)器械包括Triport（三通道單孔腹腔鏡穿刺器）、一個(gè)10mm套管、兩個(gè)5mm套管。Triport能夠恰當(dāng)?shù)毓潭ㄔ谀毑壳锌冢ＷC插入的操作套管的相對固定。其他如腹腔鏡、無損傷抓鉗、分離鉗、超聲刀、彎剪、電凝鉤、套結(jié)器及吸引管等常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 TUSILS組 予氣管插管及全身麻醉，患者取頭高腳低左傾位，手術(shù)醫(yī)師位于患者左側(cè)，經(jīng)臍作3cm縱行切口，依次切開皮膚及皮下組織，使用氣腹針建立氣腹，維持壓力11mmHg（1mmHg=0.133kPa），置入Triport（三通道單孔腹腔鏡穿刺器），置入一個(gè)10mm套管和兩個(gè)5mm套管，連接氣腹裝置。10mm套管內(nèi)置入普通10mm 30°腹腔鏡，5mm套管內(nèi)分別置入5mm無損傷抓鉗及分離鉗協(xié)助牽引及顯露，所用器械均為傳統(tǒng)腹腔鏡器械。首先，無損傷抓鉗牽拉回盲部，分離鉗協(xié)助尋找闌尾，確定闌尾位置后，無損傷抓鉗向上牽拉闌尾體部，分離鉗自闌尾系膜根部分離闌尾，并擴(kuò)大分離孔，而后分離鉗換為超聲刀，切斷闌尾系膜，并結(jié)扎闌尾。在距結(jié)扎線遠(yuǎn)端0.5cm處使用彎剪剪斷闌尾，闌尾殘端用電凝鉤輕微電灼。檢查后確定術(shù)區(qū)無活動(dòng)性出血或其他損傷后將切除闌尾由臍部切口取出。

1.3.2 OA組 采用傳統(tǒng)的經(jīng)腹直肌或經(jīng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)探查切口，闌尾切除后，包埋殘端，沖洗腹腔，對于腹腔污染較嚴(yán)重的患者，采取盆底放置引流膠管，持續(xù)引流。

1.4 術(shù)后觀察項(xiàng)目

①手術(shù)時(shí)間：從切皮到切口縫合完畢的時(shí)間；②下床活動(dòng)時(shí)間：從手術(shù)結(jié)束回到病房到患者第一次下床活動(dòng)；③術(shù)后排氣時(shí)間：從手術(shù)結(jié)束回到病房到首次肛門排氣時(shí)間；④鎮(zhèn)痛藥使用率；⑤切口感染率；⑥置管引流率；⑦腹腔殘余膿腫發(fā)生率；⑧術(shù)后住院時(shí)間；⑨綜合費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)比較兩組間觀察指標(biāo)的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

35例患者順利完成經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除；2例因闌尾粘連嚴(yán)重，改為兩孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)；1例因闌尾膿腫而中轉(zhuǎn)開腹；術(shù)后3例出現(xiàn)切口感染，無出血、腸瘺、殘株炎、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。患者對治療及美容效果滿意。兩組結(jié)果比較見表1、2。

3 討論

對于患者而言，外科手術(shù)既是一個(gè)治療的過程，又是一個(gè)帶來創(chuàng)傷的過程。近年來腹腔鏡技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)快速發(fā)展，這些技術(shù)的突出優(yōu)點(diǎn)在于：生理創(chuàng)傷小、出血少、痛苦輕、恢復(fù)快；心理創(chuàng)傷小、瘢痕小、美容效果好，患者易于接受。TUSILS的優(yōu)點(diǎn)在于切口隱藏于臍孔或臍周，具有突出的美容優(yōu)勢，是對傳統(tǒng)腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和有益補(bǔ)充[1]。TUSILS是現(xiàn)階段最為可行的經(jīng)自然孔道外科技術(shù)[2，3]。臍孔是胚胎時(shí)期形成的自然孔道，是與生俱來的瘢痕，經(jīng)臍完成腹腔手術(shù)，能實(shí)現(xiàn)無瘢痕手術(shù)效果，同時(shí)又避免了經(jīng)胃、陰道或直腸的感染問題，還可以使用常規(guī)腹腔鏡器械來完成操作。1997年Navarra G等[4]首次報(bào)道了單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中使用2個(gè)10mm trocar及3個(gè)經(jīng)腹膽囊牽引線來完成操作。Podolsky ER等借助常規(guī)腹腔鏡器械完成首例完全單孔（single port access，SPA）經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù)[5]，標(biāo)志著TUSILS技術(shù)日趨成熟。Guo W等[6]在傳統(tǒng)腹腔鏡基礎(chǔ)上，自行研究設(shè)計(jì)的三孔防漏氣腹腔鏡設(shè)備，完成了國內(nèi)首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除，在保持常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了腹壁無瘢痕。

隨著TUSILS技術(shù)的進(jìn)步和器械的完善，其適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。手術(shù)由早期的膽囊切除術(shù)，逐漸擴(kuò)展到肝葉切除術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)、回盲部切除術(shù)以及闌尾切除術(shù)等。本研究認(rèn)為，經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除手術(shù)順利完成的關(guān)鍵是選擇合適的病例。對于異位闌尾、壞疽性闌尾炎、同周圍組織粘連嚴(yán)重的闌尾炎以及化膿穿孔的闌尾炎病例，施行兩孔法、三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)均面臨極大的困難[7，8]，對于此類患者更無法施行單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，否則只能增加開腹率和出現(xiàn)較多的手術(shù)并發(fā)癥。無明顯臨床癥狀和腹部陽性體征的單純性闌尾炎患者是目前完成單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的選擇。本研究中有2例患者因闌尾周圍粘連致密，解剖層次欠佳，臨時(shí)改為兩孔法于腹腔內(nèi)行闌尾切除術(shù)；1例因已形成闌尾膿腫改為中轉(zhuǎn)開腹。TUSILS適用于術(shù)前不能確診的闌尾炎以及肥胖、腹膜炎較重或彌漫性腹膜炎的闌尾炎患者。因?yàn)楦骨荤R可以直觀地探查腹腔內(nèi)臟器，避免了因誤診、漏診對患者造成的傷害；并可最大限度減少切口感染、腸粘連、腸梗阻等傳統(tǒng)闌尾切除的并發(fā)癥。本研究中35例單孔腹腔鏡患者中僅3例出現(xiàn)切口感染，明顯低于開腹手術(shù)[9]，可能與大網(wǎng)膜包裹闌尾較緊，或闌尾與鄰近腸管、腹膜等粘連較重，或化膿闌尾污染臍孔等因素有關(guān)，臍部感染經(jīng)更換敷料、拆除縫線、紅外線照射等治療，出院前均痊愈。短期隨訪未發(fā)現(xiàn)明顯腸瘺、殘株炎、粘連性腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥。

TUSILS是目前國內(nèi)臨床剛剛開始開展的一種微創(chuàng)手術(shù)[3]，存在不同于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的操作上的優(yōu)點(diǎn)：①臍部切口較小，創(chuàng)傷小，腹壁無瘢痕，符合患者美學(xué)要求；②隔離了闌尾及腹盆腔滲液同切口的接觸，降低切口感染率；③較容易、徹底，并能在直視下局部沖洗吸引，可徹底沖洗腹腔，吸盡膿液，減少了腹盆腔殘余膿腫的幾率，一般引流管放置率低；④術(shù)后患者疼痛輕、康復(fù)快，術(shù)后切口感染、粘連性腸梗阻、炎癥性腸梗阻和腹腔殘余膿腫等并發(fā)癥少。本組35例TUSILS患者術(shù)中僅2例放置引流管，術(shù)后無出血及腸漏等并發(fā)癥發(fā)生，2周后復(fù)查臍部無明顯手術(shù)瘢痕。腹腔鏡手術(shù)在達(dá)到微創(chuàng)效果的同時(shí)，大大降低了與切口相關(guān)的并發(fā)癥（如切口疝、切口感染等）發(fā)生率，術(shù)后疼痛輕，麻醉、鎮(zhèn)痛藥物的用量較開腹手術(shù)明顯減少[10-13]，同本研究相符，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，住院費(fèi)用同OA組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由于TUSILS也存在常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥，我們認(rèn)為在手術(shù)操作上應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①成人腹壓一般選擇在10～13mmHg范圍內(nèi)，過高會(huì)導(dǎo)致術(shù)后肩部放射痛，腹壓低會(huì)導(dǎo)致手術(shù)操作困難；②經(jīng)臍穿刺時(shí)可能損傷腸管和血管，建議由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作；③患者采用頭高腳低左傾位，可以利用重力顯露闌尾，同時(shí)使用無損傷鉗鉗夾小腸或結(jié)腸尋找闌尾；④闌尾周圍有粘連時(shí)，應(yīng)先分離粘連后再處理闌尾，同時(shí)防止用力過猛而誤傷鄰近組織。TUSILS發(fā)展很大程度上依賴于手術(shù)器械的進(jìn)步和外科醫(yī)生觀念的轉(zhuǎn)變。可以說，選擇適當(dāng)?shù)幕颊吆筒僮魇炀毜母骨荤R外科醫(yī)生是開展經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的必備條件。

綜上，隨著穿刺裝置、手術(shù)器械的完善及經(jīng)驗(yàn)的積累、操作技術(shù)的提高，TUSILS將越來越展示出其優(yōu)越性，具有臨床應(yīng)用推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2010-12-08）