CRRT中不同治療劑量對血小板數量的影響

[摘要] 目的 探討在CRRT治療中不同治療劑量對血小板數量的影響。方法 對36例需行CRRT治療的患者分為傳統治療劑量組和低治療劑量組，選擇相同的濾器，觀察治療前后血小板的數量、腎功能的指標及C-反應蛋白的變化，應用統計學方法進行分析不同治療劑量對上述指標的影響有否差異。結果 低治療劑量組對血小板數量影響比傳統治療劑量組小，且能降低肌酐及尿素氮，但不能降低C-反應蛋白。結論 CRRT中低治療劑量對血小板數量影響小，可用于腎功能衰竭伴血小板減少需行CRRT治療的危重癥患者。

[關鍵詞] CRRT；低治療劑量；傳統治療劑量；血小板數量

[中圖分類號] R459.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2011）24-04-02

Effects of Different Doses in Continuous Renal Replacement Therapy on the Number of Platelets

FENG Yan GE Guoping XIANG Meijiao ZHU Jun

Intensive Care Unit，Jinhua City People's Hospital，Jinhua 321000，China

[Abstract] Objective To study the effects of different doses in continuous renal replacement therapy（CRRT） on number of platelets. Methods All 36 patients who required CRRT were included in the study and were randomly divided into the traditional dose group and the low dose group. Both groups choosed the same filters. The number of platelets， urea nitrogen（UN）， creatinine（Cr） and CRP of both groups evaluated before and after CRRT were compared and studied. Results The low dose in CRRT had less impact on the number of platelets than the traditional dose， and it could reduce the level of UN and Cr， but it could not reduce the level of CRP. Conclusion The low dose in CRRT has less impact on the number of platelets. It can be used for patients who have renal failuer with thrombocytopenia required for CRRT.

[Key words] CRRT；Low does；The traditional dose；Number of platelets

連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）在ICU中適應證在不斷擴大，不僅應用于急性腎功能衰竭、高分解代謝、嚴重的全身水腫，目前臨床上還應用于膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征、急性胰腺炎、多器官功能障礙綜合征中炎癥介質的清除。但是，部分患者在治療過程中出現明顯的血小板下降不得而不停止治療或需輸血小板。本文探討CRRT中低治療劑量[＜20mL/（h·kg）]與傳統治療劑量[（20～35）mL/（h·kg）]對血小板數量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇病例為我院ICU 2006年2月～2011年4月需行CRRT治療的患者36例，男25例，女11例；年齡28～93歲，平均71.3歲；原發疾病：中毒4例，膿毒癥5例，多器官障礙綜合征（MODS）9例，急性腎功能衰竭18例；APACHEⅡ評分16～30分。排除標準：脾功能亢進，影響血小板的血液系統疾病，嚴重肝病，自身免疫性疾病，應用影響血小板藥物者。將患者隨機分為傳統治療劑量組18例和低治療劑量組18例，兩組一般資料差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法

①血管通路：經皮穿刺股靜脈或頸內靜脈留置單針雙腔臨時導管。②采用瑞典GANBRO治療機及其配套管路，濾器為PRISMA M100 前稀釋配套濾器，為丙烯腈及甲基醛碘酸鈉異分子聚合物膜，膜有效表面積0.9m2，纖維內徑240μm，纖維壁厚度50μm。根據使用說明每24小時更換濾器。③治療模式選擇連續性靜-靜脈血液濾過透析（CVVHDF），透析劑量500mL/h，血流量（100～180）mL/min。置換液以前稀釋方式輸入。傳統治療劑量組：置換液以2000mL/h輸入；低治療劑量組：置換液以500mL/h輸入。④抗凝：使用德國輝瑞生產的低分子肝素鈉（達肝素），首劑2500IU，繼之以（250～500）IU/h追加。⑤一次治療時間：48～72h。⑥其他治療：同時給予抗感染、抗休克、營養支持及原發病的治療。

1.3 監測指標

①生命體征監護：觀察意識、心率、血壓、呼吸、末梢氧飽和度、體溫。②化驗指標：CRRT治療前后常規檢查腎功能、血常規、C-反應蛋白、血氣、電解質等。

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0軟件進行數據統計處理，計量資料數據以均數±標準差（χ±s）表示。治療前后的比較采用自身配對t檢驗；不同治療劑量CRRT治療后血小板數量比較采用以差值d作為檢驗變量的完全隨機設計的t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

（1）傳統治療劑量組CRRT治療后血小板數量較治療前明顯下降，而低治療劑量組CRRT治療后血小板數量下降不明顯。以治療前后血小板數量差值d作為檢驗變量的完全隨機設計的t檢驗比較，有統計學差異。見表1。

（2）由表2可知，傳統治療劑量組和低治療劑量組CRRT治療后尿素氮及肌酐均明顯下降，用配對t檢驗比較治療前后尿素氮及肌酐值，差異均有統計學意義。

（3）觀察作為炎癥反應的監測指標C-反應蛋白，在傳統治療劑量組CRRT治療后有顯著下降，有統計學差異；而低治療劑量組CRRT治療后下降不明顯，t=1.021，P=0.321，無統計學差異。見表3。

3 討論

CRRT在操作上和臨床應用中具備下列優勢：①穩定的血流動力學；②持續、穩定的控制氮質血癥及電解質和水鹽代謝；③能夠不斷清除循環中存在的毒素或中分子物質；④按需要提供營養補充及藥物治療[1]。因此CRRT對危重病患者來說與機械通氣和營養支持同樣重要，是一個基本干預的治療工具[2]。但在治療過程中部分患者出現血小板減少和出血，限制了CRRT的有效應用。很多學者在研究CRRT引起血小板下降的原因及相應的預防對策。Mulder J[3]、蘇勇[4]、林霞[5]研究發現CRRT中引起血小板減少的原因有尿毒癥毒素、敗血癥、彌散性血管內凝血、血液丟失、骨髓抑制、抗凝劑、血流量、血液濾器、治療時間等。本研究中，我們發現不同的治療劑量對血小板也產生很大的影響。

本研究發現，低治療劑量的CRRT治療后血小板數量無明顯下降，且腎功能能明顯改善，但C-反應蛋白無明顯降低；而傳統治療劑量的CRRT治療后雖腎功能好轉，且C-反應蛋白明顯降低，但血小板數量下降明顯，以上提示低治療劑量能防止血小板數量的下降。

2000年Ronco C等[6]提出CRRT的替代腎臟治療的劑量為（20～35）mL/（h·kg），而本研究采用的治療劑量＜20mL/（h·kg）為低治療劑量，但對氮質血癥的清除同樣有效，可能是本研究中加用了透析劑量，使小分子的尿素氮、肌酐得以清除。本研究同時發現低治療劑量組CRRT治療后C-反應蛋白無下降，而傳統治療劑量組CRRT治療后C-反應蛋白降低，與目前提倡對膿毒癥的治療劑量需加大相符，而小劑量對膿毒癥患者的炎癥介質清除無效。

因此，對單純因為腎功能衰竭伴血小板減少需行CRRT治療的危重癥患者，我們可以選擇低治療劑量的CVVHDF模式行CRRT治療；而對于膿毒癥、多器官功能障礙綜合征需清除炎癥介質的患者，則需選擇傳統治療劑量甚至大劑量CRRT治療。

[參考文獻]

[1] 黎磊石，劉志紅.對連續性血液凈化的認識在不斷深化中[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2004，13（5）：451-452.

[2] 季大璽，龔德華. 應重視連續性腎臟替代治療在危重病中的應用[J].中國血液凈化，2007，6（11）：581-583.

[3] Mulder J，Tan H，Bellomo R，et al. Platelet loss across the hemofilter during continuous hemofiltration [J]. Int J Artif Organs，2003，10（26）：906-912.

[4]蘇勇，史偉，劉雙信，等. CRRT中不同類型濾器對血小板數量的影響[J].山東醫藥，2009，49（13）：104-105.

[5]林霞，嵇朝輝，蔡云祥，等.CVVH救治多器官功能障礙綜合征中血小板數量及功能的評價[J]. 中華急診醫學雜志，2011，20（20）：209-211.

[6] Ronco C，Bellomo R，Homel P，et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure：a prospective randomised trial[J]. Lancet，2000，356（9223）：26-30.

（收稿日期：2011-06-21）