手部肌腱損傷微創(chuàng)手術(shù)的修復(fù)研究

[摘要] 目的 關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)治療手部肌腱損傷的效果研究。方法 筆者 2009年9月～2010年12月進(jìn)行了手部屈肌腱損傷微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)病例65例，均衡年齡、性別、病情差異后，分為傳統(tǒng)組28例，微創(chuàng)組37例，傳統(tǒng)組給予傳統(tǒng)手術(shù)方法，微創(chuàng)組給予微創(chuàng)治療方法。結(jié)果 根據(jù)TAM標(biāo)準(zhǔn)，微創(chuàng)組和傳統(tǒng)組的治療效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），微創(chuàng)組的整體治療效果（優(yōu)良率86.5%）優(yōu)于傳統(tǒng)組（優(yōu)良率53.6%）。結(jié)論 微創(chuàng)手術(shù)可有效治療手部肌腱損傷，在減少粘連、改善預(yù)后方面效果顯著。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)手術(shù)；手部肌腱損傷；肌腱粘連

[中圖分類號] R658.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號]1673-9701（2011）24-40-03

The Minimally Invasive Surgical Repairing for Hand Tendon Injuries

CHAI Yitong1 JIANG Zhiqiang2 ZHANG Jian1

1. Hand Surgery Department， Ningbo Municipal The Sixth Hospital ， Ningbo 315400， China；2. Orthopedics Department， Second Hospital of Yinzhou，Ningbo 315040， China

[Abstract] Objective To observe the efficacy of minimally invasive surgery in treating hand tendon injury. Methods Selected 65 hand tendon injury patients that treated by minimally invasive surgery in our hospital from September 2009 to December 2010，balanced for age， sex， condition differences，we divided them into traditional group 28 cases in it， received the traditional surgical methods； minimally invasive group 37 cases in it， received minimally invasive treatment. Results According to TAM standard，There were significantly different on the efficacy between minimally invasive group and conventional treatment group （P＜0.05）the efficacy of minimally invasive treatment group was better than those of the traditional group. Conclusion It is effective of minimally invasive surgery to treat hand tendon injury， and it’s effective to reduce the adhesion，improve the prognosis.

[key words] Minimally invasive surgery；Hand tendon injury；Adhesion

手部肌腱損傷是常見的手部外傷，目前常采用的治療方法包括傳統(tǒng)方法、微創(chuàng)、顯微方法等。手部肌腱損傷修復(fù)術(shù)的傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為可以切除受損局部腱鞘，并只縫合深腱。鐘世鎮(zhèn)、張正治[1]發(fā)現(xiàn)，腱鞘血供對屈指肌腱的血供影響指深屈肌腱的長腱鞘對指深屈肌腱中間段的血供起重要作用，而指深屈肌腱的長腱鞘的血管直接或間接地來源于指短屈肌腱的短腱鞘。即指深屈肌腱長腱鞘的血流來自于指淺屈肌腱的短腱鞘。因此若同時(shí)損傷指深、淺肌腱應(yīng)都做修復(fù)，可確保深肌腱的血流充分。因此本文傳統(tǒng)組按傳統(tǒng)方法對受損腱鞘進(jìn)行局部切除，只縫合深腱，微創(chuàng)組則同時(shí)對深淺肌腱進(jìn)行縫合。縫合方法采用津下法和改進(jìn)改良Kessler法[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2009年9月~2010年12月筆者行手部屈肌腱損傷微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)術(shù)病例65例，男49例（75%）， 女16例（25%）；年齡13～62歲；受傷后1 ~ 8 h內(nèi)進(jìn)行修復(fù)術(shù)；其中銳性切割傷38例（58%），撕脫傷13例（20%），挫裂擠壓傷14例（22%）；傷1指者53例（81%）， 傷2指者8例（12%）， 傷3指者3例（5%），傷4指者1例（2%）；傷Ⅰ區(qū)者8例（12%），傷Ⅱ區(qū)者26例（40%），傷Ⅲ區(qū)者10例（15%），傷Ⅳ區(qū)者14例（22%），傷Ⅴ者7例（11%）。

根據(jù)患者年齡、性別、病情分為對照組（傳統(tǒng)法）和實(shí)驗(yàn)組（微創(chuàng)法）。其中對照組28例（43%），男25例（51%），女3 例（50%），最小年齡14 歲，最大年齡62歲，平均年齡（38.45±23.55）歲；實(shí)驗(yàn)組37例（57%），男24例（49%），女13例（50%），最小年齡14 歲，最大年齡61 歲，平均年齡（37.89±23.11）歲。在對照組和實(shí)驗(yàn)組中，銳性切割傷的患者各19例，挫裂擠壓傷患者各7例；傷Ⅰ區(qū)者各4例；傷Ⅱ區(qū)者各13例，傷Ⅲ區(qū)者各5例，傷Ⅳ區(qū)者各6例。另外，撕脫傷患者在對照組中7例（54%），實(shí)驗(yàn)組中6例（46%）；傷1指者在對照組中23例（51%），實(shí)驗(yàn)組中30例（49%），傷2指者各4例，傷3指者在對照組中1例（33%），實(shí)驗(yàn)組中2例（67%）；傷4指者在實(shí)驗(yàn)組中1例（100%），對照組中沒有（0）；傷Ⅴ者在對照組中有4例（57%），實(shí)驗(yàn)組中有3例（43%）。兩組患者性別、年齡、病情分布經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

暴露傷口并徹底清創(chuàng)，阻滯麻醉臂叢神經(jīng)阻滯后， 于手臂上氣囊止血帶。如末梢血供不足，需先用顯微外科器械吻合血管， 再吻合肌腱神經(jīng)，同一指淺、深屈肌腱同時(shí)斷裂者，傳統(tǒng)組僅吻合指深屈肌腱，微創(chuàng)組將屈指淺深屈肌腱同時(shí)吻合。根據(jù)損傷時(shí)患指指位，屈肌腱患指屈曲位時(shí)受損為屈曲型，伸直位時(shí)受損為伸直型[3]。對于屈曲型損傷患指，在離遠(yuǎn)斷端約0.5 cm以遠(yuǎn)處切開腱鞘，用津下法在近側(cè)傷口先縫合肌腱近斷端，再將其穿過鞘管引至遠(yuǎn)端切口處，固定肌腱近端，直接縫合肌腱近、遠(yuǎn)端，最后將遠(yuǎn)近兩腱鞘的切口及傷口進(jìn)行縫合。對于伸直型屈損傷患指，充分顯露掌側(cè)腱鞘，采用Bruner切口，經(jīng)腱鞘傷口輕輕拉出指深屈肌腱近斷端并用固定，用改進(jìn)改良Kessler法縫合肌腱端口，最后用5-0尼龍無創(chuàng)針線將腱鞘傷口縫合。修復(fù)術(shù)后，患指呈屈曲位，肌腱縫合部即可自然退至近端完整的鞘管內(nèi)。用克氏針及鋼板固定骨折患指。松止血帶時(shí)需認(rèn)真止血后縫合皮膚，于傷口包扎前屈指屈腕位將兩枚固定針頭拔出[4]。術(shù)后用背側(cè)石膏托處外固定。術(shù)后第2天行控制性被動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練，每天8～10次，每次做3～4次屈伸指活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)范圍及強(qiáng)度， 共進(jìn)行4周。以后根據(jù)患者情況繼續(xù)行物理治療。

1.3 療效評價(jià)

治療3周后，根據(jù)TAM標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行評定。優(yōu)：患指TAM和健側(cè)相同；良：患指TAM＞健側(cè)的75%；中：患指TAM＞健側(cè)的50%；差：患指TAM ＜健側(cè)的50%；劣：患指TAM比術(shù)前低[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過EpiData建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種修復(fù)術(shù)治療效果比較

見表1。可以看出，微創(chuàng)組和傳統(tǒng)組的治療效果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），微創(chuàng)組的整體治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)組。

2.2 不同Verdan分區(qū)治療效果比較

見表2。不同分區(qū)的治療效果不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），但優(yōu)良率均不小于50.0%。其中Ⅰ組較Ⅱ組療效較差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.29， P＜0.01），Ⅲ組療效顯著優(yōu)于Ⅴ組（χ2=6.92，P＜0.05），Ⅳ組療效顯著優(yōu)于Ⅱ組（χ2=6.87， P ＜0.05），Ⅴ組療效顯著優(yōu)于Ⅰ組（χ2=3.81，P＜0.05）。

2.3 對照組與實(shí)驗(yàn)組術(shù)中照片

見圖1～２。

３ 討論

肌腱及其腱周組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，同時(shí)具有內(nèi)源性和外源性自愈機(jī)制。因此肌腱損傷術(shù)后極易發(fā)生粘連，若滋養(yǎng)肌腱滑動(dòng)結(jié)構(gòu)的血管網(wǎng)和神經(jīng)網(wǎng)同時(shí)發(fā)生損傷， 則術(shù)后恢復(fù)更為困難。傳統(tǒng)方法修復(fù)加重?fù)p傷了肌腱的供血系統(tǒng)， 給術(shù)后修復(fù)帶來不良影響。另外局部切除腱鞘，使得腱鞘不再對修復(fù)后的肌腱產(chǎn)生滑液的營養(yǎng)、潤滑效果，影響恢復(fù)。用微創(chuàng)方法修復(fù)，可有效降低肌腱粘連的發(fā)生概率，取得比傳統(tǒng)法更好的治療效果。在微創(chuàng)手術(shù)中以下幾點(diǎn)有利于得到更好的效果。①修復(fù)時(shí)間需盡量在受傷8h 內(nèi)；②若深淺肌腱同時(shí)斷裂，則需同時(shí)行深淺肌腱縫合；③盡量通過修復(fù)術(shù)使腱鞘保持完整性，修補(bǔ)缺損的腱鞘，發(fā)揮肌腱的內(nèi)源性愈合能力；④避免過緊的外固定，及時(shí)早期進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。

損傷深淺肌腱時(shí)，傳統(tǒng)方法只對深肌健進(jìn)行修復(fù)，同時(shí)行淺肌腱切除。這種方法對手指功能的恢復(fù)有一定的不良影響。作者根據(jù)損傷的淺肌腱部位差異，采取相應(yīng)的縫合方式。損傷發(fā)生在屈指淺肌健分叉部以近的部位，采取同時(shí)修復(fù)深淺肌腱的縫合方式；損傷發(fā)生在屈指淺健分叉部以遠(yuǎn)的部分， 則可以只保留肌健止點(diǎn)2~4mm，切除其余受損部分，但需注意減少過分暴露粗糙面[6]。微創(chuàng)組經(jīng)這樣處理后， 避免了嚴(yán)重粘連的出現(xiàn)， 手指功能恢復(fù)較理想。

傳統(tǒng)上習(xí)慣于修復(fù)術(shù)后外固定3周，再進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，并認(rèn)為外固定休息有利于肌腱發(fā)揮外源性修復(fù)，過早的功能康復(fù)訓(xùn)練可能增加吻合口斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，甚至引起撕裂，嚴(yán)重影響修復(fù)效果。近年來，早期即進(jìn)行控制性被動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練漸漸得到應(yīng)用。這種觀點(diǎn)認(rèn)為早期功能康復(fù)訓(xùn)練有利于增加肌腱的張力，避免損傷局部發(fā)生水腫，將粘連控制在最小范圍[2]。作者采用津下法和改進(jìn)改良Kessler法修復(fù)肌腱， 于術(shù)后第2天指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)控制性活動(dòng)患指。其可能的預(yù)防粘連發(fā)生的機(jī)制在于[7]，早期被動(dòng)控制活動(dòng)限制了肌腱的外源性愈合，防止肌腱與周圍組織的粘連活動(dòng)，即使發(fā)生輕微粘連，被動(dòng)控制功能訓(xùn)練活動(dòng)也可改變其生物學(xué)表現(xiàn)，避免其可能對肌腱正常滑動(dòng)功能恢復(fù)產(chǎn)生的不良影響。與此同時(shí)，控制性被動(dòng)活動(dòng)有利于發(fā)揮內(nèi)源性愈合功能，主要表現(xiàn)為使得腱外膜細(xì)胞大量生長，并合成所需的膠原；使纖維細(xì)胞及血管網(wǎng)沿著肌腱的縱軸方向生長；促進(jìn)肌腱受損處形成有利的滑膜腔隙并形成一定量的滑液；控制修復(fù)區(qū)的炎性反應(yīng)，避免肌腱水腫，限制生成過度的瘢痕組織[8]。

腱鞘的完整性對肌腱功能的正常發(fā)揮有著非常重要的作用[9]。①有效防止肉芽組織過度增生、防止過度纖維化引起的粘連；②腱鞘內(nèi)滑液對于肌腱完成正常的滑動(dòng)有重要意義；③除血供外，滑液還可為肌腱提供一定的營養(yǎng)。因此，微創(chuàng)組通過嚴(yán)格的微創(chuàng)操作最大限度地保留了肌腱的自然結(jié)構(gòu)，促進(jìn)了肌腱的內(nèi)源性愈合，取得了較為滿意的治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 鐘世鎮(zhèn)，張正治.屈肌腱的外科解剖學(xué)[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，1989，14（1）：61-62.

[2] 廖小波，賀鳳樓.改良Kessler法修復(fù)新鮮肌腱損傷84 例[J].廣西醫(yī)學(xué)，2007，29（4）：504-505.

[3] 王金昌，王天斌，李炳萬.手部Ⅱ區(qū)屈肌腱損傷修復(fù)后鞘內(nèi)置入法的回顧：413例隨訪[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13（44）：8671-8673.

[4] 劉景臣.手部屈肌腱損傷的微創(chuàng)手術(shù)外科修復(fù)分析[J].臨床研究，2010，9（12），921-922.

[5] 潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.

[6] 黃克.顯微吻合急診修復(fù)屈指肌鍵損傷[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2007，15（3）：36-37.

[7] 王愛琴，農(nóng)春花 .早期功能鍛煉對屈指肌腱損傷修復(fù)后康復(fù)的影響[J].全科護(hù)理，2010，8（1）：100-101.

[8]李立罡， 徐盡國， 喻君，等. 抗張力縫合配合早期運(yùn)動(dòng)預(yù)防屈指肌腱粘連的臨床應(yīng)用[ J] . 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志， 2005， 9（8） ： 942.

[9] 李明，康進(jìn)祥.手部纖維鞘管區(qū)屈肌腱損傷治療體會(huì)[J].臨床研究，2007，45（14）：31-33.

（收稿日期：2011-05-23）