BiPAP治療對中、重度COPD患者上腹部手術(shù)療效觀察

[摘要] 目的 探討圍手術(shù)期無創(chuàng)雙水平正壓通氣在老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者上腹部手術(shù)的治療效果。方法 治療組在常規(guī)治療的基礎上加用間歇無創(chuàng)雙水平正壓通氣，對照組圍手術(shù)期采用常規(guī)抗感染、祛痰、止咳、平喘治療。結(jié)果 治療組各項指標術(shù)后第2天開始恢復，術(shù)后第5天恢復至術(shù)前水平；對照組各項指標術(shù)后第2天開始恢復，術(shù)后第7天恢復至術(shù)前水平。治療組肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，治療組平均住院天數(shù)明顯短于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 中、重度COPD患者圍手術(shù)期無創(chuàng)雙水平正壓通氣治療可以有效地改善患者氣流受限的程度。

[關(guān)鍵詞] 圍手術(shù)期；無創(chuàng)雙水平正壓通氣；慢性阻塞性肺疾病；療效

[中圖分類號] R563 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）24-62-03

Effects Observation of Non-invasive Bi-level Positive Airway Pressure Treating in Moderate and Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease

JIN Litong1 ZHU Junfei2 HUANG Juxiu1

1.Emergency Department of Taizhou Central Hospital，Tanzhou 318000，China；2. Respiratory Medicine Department of Taizhou Central Hospital，Taizhou 318000，China

[Abstract] Objective To discuss the effects of non-invasive bi-level positive airway pressure treating in moderate and severe chronic obstructive pulmonary disease. Methods Control group was treated by traditional methods with anti-inflammatory，expectorant，cough，asthma. Study group was treated by non-invasive bi-level positive airway pressure based on the methods of control group. Results The index in study group was recovered from 2nd day of treatment，and to level before treatment in 5th day. The index in control group was recovered to level before treatment in 7th day. Complications of study group were significantly lower than control group， and the average hospital stay time were significantly less than control group（P＜0.05）. Conclusion It has good effects of non-invasive bi-level positive airway pressure treating in moderate and severe chronic obstructive pulmonary disease.

[Key words] Perioperative period；Non-invasive bi-level positive airway pressure；Chronic obstructive pulmonary disease；Effect

上腹部手術(shù)由于解剖部位的特點，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率遠高于其他部位的手術(shù)[1]，中、重度慢性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者由于肺功能差，在上腹部手術(shù)后更容易產(chǎn)生肺部并發(fā)癥。如何減少手術(shù)后肺部并發(fā)癥，使其安全地渡過手術(shù)，一直是內(nèi)、外科醫(yī)師共同的目標。受無創(chuàng)雙水平正壓通氣（bi-level positive airway pressure，BiPAP）在伴有呼吸衰竭的COPD患者急性發(fā)作期的治療上取得的良好療效[2，3]的影響，我們試對接受上腹部手術(shù)的中、重度COPD患者圍手術(shù)期用BiPAP進行干預，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

研究對象均為我院2006～2008年收治的須擇期行上腹部手術(shù)的老年中、重度COPD患者，共59例，其中男36例，女23例，平均年齡（62.39±9.5）歲，按隨機數(shù)字表達法分為治療組和對照組，其中治療組30例，對照組29例。所有患者均符合COPD診斷標準，并處于緩解期[4]。經(jīng)肺功能證實為COPD，第1秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）45%～60%，血氣分析提示均有不同程度的低氧血癥，動脈血氧分壓（PaO2）在65～85mmHg （1mmHg=0.133kPa）（FiO2=21%時），其中16例伴有CO2潴留，并排除肺大皰、氣胸、肺部腫瘤、器質(zhì)性心臟病、神經(jīng)肌肉疾病等疾患，入選前兩周無COPD急性發(fā)作。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者入選后即給予常規(guī)藥物抗炎、祛痰、平喘治療。

1.2.2 治療組 患者入選后在常規(guī)藥物祛痰、止咳、平喘治療的基礎上加用間歇無創(chuàng)BiPAP治療。術(shù)前一周開始使用，1次/d，每次4～6h，術(shù)后使用（全身麻醉患者于拔管后立即使用）3d，24h連續(xù)使用。3d后如患者血氣分析正常，能自行咳嗽、咳痰且無明顯肺病感染及心功能衰竭則改為1次/d，每次4～6h，至病情穩(wěn)定。如術(shù)后3d不能達到上述指標則繼續(xù)連續(xù)使用至達標為止。

BiPAP呼吸機使用德國偉康公司的BiPAP Synchrony 呼吸機，通過常規(guī)呼吸管道將面罩與呼吸機連接，調(diào)節(jié)系帶拉力，使面罩不漏氣并保持患者于舒適位置。且面罩上留有可置入胃管的孔。通氣方式為自主模式，吸入相的壓力從10cmH2O起，漸增加到12～20cmH2O，使潮氣量保持在10mL/kg左右患者自覺舒服為止。呼氣相壓力保持在3～6cmH2O，無CO2潴留（原有高碳酸血癥的患者無CO2潴留加重）。

1.3 觀察指標

分別在治療前一周（呼吸機使用前）、手術(shù)當天及術(shù)后第1天、第2天、第3天、第5天和第7天檢測PaO2、PaCO2、呼氣峰流速（PEFR）并比較。血氣分析采用美國Nova 公司生產(chǎn)的biomedical 血氣分析機測定。肺功能采用德國JAEGER公司生產(chǎn)的Masterscreen PFT 肺功能儀。PEFR測定采用美國HEALTHSCAN公司生產(chǎn)的personal best峰流速儀。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)以（χ±s）表示，治療前后數(shù)據(jù)比較用配對t檢驗；組間計數(shù)資料的比較用χ2檢驗，選擇檢驗水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療前兩組患者入選情況

見表1。治療組和對照組各指標間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)當天（術(shù)前）各項指標比較

治療組術(shù)前PaO2、FEV1即有所提高但差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前及手術(shù)后7d的PaO2比較

治療組術(shù)前PaO2與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后兩組患者PaO2均有下降，對照組下降程度與治療組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組術(shù)后5天恢復至術(shù)前水平，對照組術(shù)后7天恢復至術(shù)前水平，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者手術(shù)前及手術(shù)后7d的PEFR比較

治療組術(shù)前PEFR與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后兩組患者PEFR均有下降，對照組下降程度較治療組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組術(shù)后第5天恢復至術(shù)前水平，對照組術(shù)后第7天恢復至術(shù)前水平，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較顯示：治療組6例出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，均為呼吸衰竭，無一例因痰液無力咳出而出現(xiàn)肺不張或肺膨脹不全。對照組11例出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，其中3例因痰液無力咳出而出現(xiàn)肺膨脹不全或肺不張，需纖維支氣管鏡吸痰，8例手術(shù)后第3天因呼吸衰竭而改用無創(chuàng)BiPAP治療，治療4d后恢復。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。兩組患者均無消化道出血的發(fā)生。治療組4例出現(xiàn)胃腸脹氣，對照組3例出現(xiàn)胃腸脹氣，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

上腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生與多種因素有關(guān)[1，5，6]，對存在嚴重肺功能障礙的中、重度COPD患者，上腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率更高。一些研究表明上腹部手術(shù)后的疼痛、膈神經(jīng)反射抑制[7]及痰液無力咳出、肺膨脹不全等導致患者術(shù)后肺功能減退，使并發(fā)癥發(fā)生率增加。而術(shù)前、術(shù)后呼吸功能鍛煉能明顯減少手術(shù)后呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥發(fā)生[8]。

本研究中，治療組在術(shù)前使用BiPAP治療后，PaO2即有明顯提高，術(shù)后PaO2略有下降但差異無統(tǒng)計學意義。對照組術(shù)后PaO2明顯下降，術(shù)后第2天開始恢復，第7天恢復至術(shù)前水平，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同時，我們發(fā)現(xiàn)治療組術(shù)前PEFR既有明顯提高，術(shù)后兩組患者PEFR均有明顯下降，均在術(shù)后第2天開始恢復，治療組術(shù)后第5天恢復至術(shù)前水平，對照組術(shù)后第7天恢復至術(shù)前水平。進一步研究發(fā)現(xiàn)，治療組PEFR術(shù)后下降程度明顯小于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示術(shù)前短期的BiPAP治療并不能明顯提高FVC，但可以明顯改善患者氣流受限的程度，糾正低氧血癥。同時圍手術(shù)期BiPAP治療并不能阻止患者術(shù)后肺功能減退，但可以明顯減輕患者術(shù)后肺功能減退的程度。

膈肌功能障礙后引起的呼吸泵活動轉(zhuǎn)移，導致肺通氣/血流比例明顯失調(diào)，低垂部位肺泡血流遠遠大于通氣。而膈肌張力降低使功能殘氣量降低，垮肺壓增大。咳嗽、咳痰能力下降，使分泌物潴留，堵塞小氣道。BiPAP通氣方式是壓力支持通氣（PSV）加上PEFR，它能自由地調(diào)節(jié)吸氣末正壓和呼氣末正壓。PSV能最大限度地減少呼吸功，防止呼吸肌疲勞。同時PSV通過調(diào)節(jié)吸氣流速使肺內(nèi)氣體更均勻分布，從而改善氣體交換[9，10]，同時BiPAP還可以增強呼吸肌（尤其是膈肌）的力量和耐力，并通過減輕吸氣肌的負荷，使疲勞的肌肉（膈肌）得到休息。休息后的膈肌肌肉供血增多，能量供應充足，肌纖維營養(yǎng)改善，吸氣時肌小節(jié)處于較適的初長位置，從而產(chǎn)生更大的收縮力，使通氣量增加[11]。通氣量增加后患者氣體交換、咳嗽、咳痰能力均可隨之改善。

綜上所述，我們認為中、重度COPD患者圍手術(shù)期BiPAP治療在術(shù)前可以有效地改善患者氣流受限的程度，糾正低氧血癥。術(shù)后減輕由手術(shù)引起的肺膨脹不全的程度，增加通氣量。使術(shù)后患者氣體交換改善、咳嗽排痰能力改善從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2011-05-26）