40例有上腹部手術史患者行腹腔鏡膽囊切除術的可行性研究

【摘要】 目的 研究腹腔鏡膽囊切除術在既往有上腹部手術史患者應用中的安全性及臨床效果。方法 選擇筆者所在醫院收治的40例既往有上腹部手術史且需行腹腔鏡膽囊切除術患者為研究對象，予以常規四孔穿刺方法，在內鏡的操作下進行分離粘連及進行腹腔探查，進而對膽囊進行切除。結果 所有患者中需要中轉開腹者4例，余患者均在腹腔鏡下完成了手術，并且在經過住院治療后均康復出院。結論 既往有上腹部手術史已不再是腹腔鏡膽囊切除術的禁忌證，但需要外科醫師有豐富的腔鏡外科手術經驗。

【關鍵詞】 上腹部手術史； 腹腔鏡膽囊切除術； 可行性

腹腔鏡膽囊切除術（1aparoscopic cholecystectomy，LC）在治療膽囊良性疾病中已成為常規術式。以往部分臨床醫師以為上腹部手術后形成的粘連對LC有明顯的影響，上腹部手術后的LC屬于困難的腹腔鏡手術之一，但伴隨著腹腔鏡技術的不斷發展、成熟，上腹部手術史不再是LC的禁忌證^{［1，2］}。筆者所在醫院從1995年3月開始開展腹腔鏡膽囊切除術。在積累一定經驗，熟練掌握LC技術的基礎上，在2000年3月～2009年3月對40例有上腹部手術史的患者行LC術，筆者認為外科臨床醫師在腹腔鏡技術十分豐富的情況下，可以將LC作為既往有上腹部手術史患者的常規術式，現結合筆者臨床經驗，分析探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共40例既往有上腹部手術行LC的患者，其中男18例，女22例，年齡39～70歲，平均（47.3±12.3）歲。上腹部既往手術史包括：胃大部切除術18例，肝葉切除術8例，肝囊腫去頂術4例，剖腹探查術7例，脾切除術3例。病例中有一次手術史者38例，有多次手術史者2例。其中Ⅰ級（輕度粘連）17例，Ⅱ級（中度粘連）13例，Ⅲ級（重度粘連）10例。

1.2 手術方法 全部患者均行LC術，予以常規四孔穿刺法，第1孔（臍下）一般造氣腹后可盲穿入腹，必要時置入套管入腹，若上腹部手術瘢痕超過肚臍，則在手術瘢痕下緣的右側2～3 cm處入腹。其余在腹腔鏡直視下，于劍突下無粘連區進行第2穿刺孔的穿刺，置入電凝鉤進行初步的粘連分離，擴大視野，再置入第3、第4穿刺套管，戳孔的位置與數量要以最大限度滿足手術操作為原則。

2 結果

所有患者中有4例中轉開腹，其中1例由于膽囊三角手術區域滲血嚴重，粘連嚴重，操作困難；1例在第1操作孔建立時損傷腹腔臟器；另2例由于膽囊三角冷凍樣粘連，無分離間隙，為預防術后并發癥發生而中轉開腹。手術時間20～120 min，平均70 min，術中出血量約在20～80 ml，平均45 ml，所有病例術后視情況置管引流。所有患者術后經住院治療后均康復出院。

3 討論

LC目前已成為膽囊切除的首選方法，腹部手術后，由于腹腔內存在不同程度的粘連，可增加LC術的難度，在早期被視為相對禁忌證。但隨著經驗的積累和手術技巧的日臻熟練，上腹部手術史已經不再是LC術的禁忌證^［3］。

腹腔粘連分級，Ⅰ級（輕度粘連）：膽囊區域組織結構清晰，僅既往手術區域輕度粘連，稍剝離即可；Ⅱ級（中度粘連）：僅見膽囊底部，其他部位與網膜、前腹膜、部分腸管廣泛粘連，剝離顯露較困難；Ⅲ級（重度粘連）：腹腔廣泛粘連，膽囊難見，剝離顯露相當困難。術前要依據患者既往手術時的癥狀輕重、首次手術操作者經驗、手術后的恢復情況以及影像學相關檢查來評價患者腹部粘連程度，對于Ⅰ、Ⅱ級患者，在征得患者的同意后，均可采用LC術。對于Ⅲ級患者，一般先使用腹腔鏡進行探查，如膽囊區域有操作間隙，出血不重，均可采用LC術；如膽囊區域冷凍樣粘連，無操作間隙，滲血嚴重，分離困難，則需要中轉開腹^{［4，5］}。

有上腹部手術史患者行LC術，安全成功地建立氣腹是很重要的。由于粘連，第一操作孔的建立中，氣腹針和穿刺套管很容易造成腹腔臟器的損傷。本文研究中有1例病例，置入套管時損傷空腸，術中發現而中轉開腹。許多學者主張用開放法（Hasson技術）。開放法建立氣腹有兩種：（1）小切口：腹膜和腸管分辨困難，易造成腹腔臟器的損傷。（2）大切口：術中二氧化碳泄漏，套管脫出，影響手術順利進行，且患者皮下氣腫發生率高，術后恢復時間長，影響美觀。筆者采用的是常規四孔穿刺法，對有上腹部手術史患者采用臍下緣切口閉式法建立氣腹，將氣腹針置入游離腹腔，然后注入氣體建立氣腹，盲穿入腹，必要時置入套管入腹。在穿刺過程中，術者及助手用巾鉗盡可能上提穿刺點兩側腹壁，穿刺針與臍平面成60°～80°夾角進針，均勻用力，體會突破感，忌用暴力，以免誤傷與腹壁粘連的腸管及網膜，術者一定要控制穿刺方向、穿刺力度和穿刺深度，如閉式法建立氣腹確實有困難者則建議改開放法^{［6，7］}。另外，在建立第一穿刺孔后，一定要注意觀察有無腸管血管等穿刺副損傷發生。

分離腹腔術后粘連，應該在腹腔鏡直視下分離，緊貼腹壁或者膽囊進行，最大可能地保護腸管，對于不影響手術操作的粘連，盡量不進行松解，以免帶來副損傷。筆者最大感受就是如何尋找手術操作間隙以及手術中如何判斷，在明確組織性質的前提下進行操作，如果不能明確組織性質，可以減慢操作速度，從組織性質明確區域向非明確區“會師”，一般都會取得成功。另外，在分離粘連過程中，多數會有較多滲血，事先應準備吸引器和紗布，遇到較多較快的出血不可驚慌，不能盲目上鈦夾或鉗夾，以免誤閉膽管，助手應幫助術者明確出血來源，再行電凝或夾閉處理，局部出血洶涌者，應使用紗塊充分壓迫止血后，再進行處理。止血確實不能控制者，要立即中轉開腹。

在LC術中，筆者認為臨床醫師首要的追求是如何最好地解決患者病痛，不能為了單純追求降低中轉開腹率，而給患者帶來術后并發癥。如果術者經驗有限，術中粘連嚴重，有嚴重的出血，內臟損傷等并發癥發生，應立即中轉開腹^［8］。腹腔鏡對手術環境、手術器械和手術技巧要求極嚴，還不能完全替代開放式手術。

綜上所述，只要外科臨床醫師能夠掌握豐富的腔鏡手術技術經驗，采用LC治療既往有上腹部手術史的患者是安全有效的，可以作為其常規術式。

參 考 文 獻

［1］ 戴斌，鄭核.上腹部手術后腹腔鏡膽囊切除術31例臨床體會.微創醫學，2009，4（2）：174-175.

［2］ 杭群，陸婕.上腹部手術史腹腔鏡膽囊切除術52例.淮海醫藥，2007，25（1）：30-31.

［3］ 陳文群，楊杰華，陳明浩.上腹部手術史患者行腹腔鏡膽囊切除術的臨床分析.腹腔鏡外科雜志，2008，13（2）：151-152.

［4］ 汪衛平，汪新天，沈賢波.上腹部手術史者腹腔鏡膽囊切除術60例臨床觀察.醫學臨床研究，2008，25（5）：931-932.

［5］ 周良.有多次上腹部手術史患者腹腔鏡膽囊切除術可行性探討.蚌埠醫學院學報，2008，33（1）：74-75.

［6］ 趙雄齊，溫曉明，李曉延.有腹部手術史的腹腔鏡膽囊切除術.中國普外基礎與臨床雜志，2008，15（6）：417.

［7］ 莊光雄.有上腹部手術史患者的腹腔鏡膽囊切除術探討.中國內鏡雜志，2008，14（5）：546-548.

［8］ 李奎，保紅平，高瑞剛，等.有上腹部手術史患者行腹腔鏡膽囊切除術的臨床分析.腹腔鏡外科雜志，2009，14（2）：134-135.

（收稿日期：2011-04-07）

（本文編輯：梅宏偉）