血液透析患者癥狀困擾的調(diào)查分析

【摘要】 目的 了解血液透析患者癥狀困擾的種類與程度，分析患者癥狀困擾程度的影響因素。方法 選擇血液透析患者150例，用透析癥狀調(diào)查量表（dialysis symptom index，DSI）調(diào)查患者的癥狀困擾，分析患者年齡、性別、文化程度、職業(yè)、透析情況等因素對癥狀困擾的影響。結(jié)果 8種癥狀困擾在血液透析患者中的報告超過50%，包括易醒（占68.0%），皮膚干燥（占58.7%），骨骼或關(guān)節(jié)疼痛（占58.7%），肌肉痙攣（占58.7%），疲倦或無力（占57.4%），入睡困難（占59.4%），咳嗽（占55.4%），口干（占54.4%），易醒的癥狀嚴重程度評分均值最高，達2.31分。影響血液透析患者癥狀困擾的因素有年齡、婚姻、職業(yè)有無、透析年齡、每周透析時間、Hb、Alb等，尤其是透析年齡和每周透析時間最為明顯（P＜0.01）。透析年齡越長，患者的癥狀困擾越明顯；每周透析時間越少，患者的癥狀困擾亦越明顯。結(jié)論 血液透析患者的癥狀困擾發(fā)生較普遍，需要對患者實施有針對性的癥狀管理措施，減輕患者的癥狀困擾。

【關(guān)鍵詞】 血液透析； 癥狀困擾； 調(diào)查

慢性腎臟病已成為一個重要的公共健康問題。我國終末期腎病患者人數(shù)也在不斷增長，目前患病率已超過每百萬人口300例^［1］。血液透析是終末期腎病主要的替代治療方式，盡管現(xiàn)代的血液凈化技術(shù)已大大降低了患者的病死率，但透析患者的生活質(zhì)量仍然較低。癥狀困擾（symptom distress，symptom burden）是指患者由于疾病本身的癥狀和（或）因治療所致癥狀而經(jīng)歷的身心上的痛苦或折磨^［2］。研究表明，血透患者的癥狀困擾程度越高，其生活質(zhì)量越低，功能狀態(tài)越差^［3］。本研究旨在通過調(diào)查血液透析患者的癥狀困擾并分析其影響因素，為臨床護理工作者提供有針對性、行之有效的癥狀管理，為提高患者生活質(zhì)量提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年10月～2009年10月在廣州市第一人民醫(yī)院血液凈化中心血液透析3個月以上的門診血透患者150例，資料納入標(biāo)準：開始透析年齡＞18歲，意識清楚，能配合研究，如實回答問卷內(nèi)容；排除標(biāo)準：有精神病史者，嚴重全身感染、急性左心衰竭、嚴重腦血管后遺癥、腫瘤等急、危重癥患者。

1.2 研究方法 本研究采用問卷調(diào)查法收集資料，內(nèi)容如下。（1）包括年齡、性別、原發(fā)病、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)有無、透析年齡、每周透析時間、血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）等資料。（2）癥狀困擾。采用美國匹茲堡大學(xué)編制的透析癥狀調(diào)查量表（dialysis symptom index，DSI）評估患者的身體和情緒癥狀及其嚴重性^［4］。DSI共30個條目，包括便秘、惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退、抽筋、下肢水腫、氣促、頭暈或眩暈、不寧腿或難以保持下肢靜止、雙腳麻痹或發(fā)麻、感到疲倦或乏力、咳嗽、口干、骨或關(guān)節(jié)疼痛、胸痛、頭痛、肌肉酸痛、注意力不集中、皮膚干燥、瘙癢、憂慮、感到精神緊張、入睡困難、易醒、感到急躁、感到悲傷、感到焦慮、性欲減退和難以激起性欲。每一個條目均代表特定的身體或情緒癥狀。入選者要求回答上述的癥狀是否在過去7天的任意時間里出現(xiàn)過，要求患者描述癥狀困擾的程度，應(yīng)用李克特5級量表（1分：完全沒有困擾；2分：有點困擾；3分：一些困擾；4分：比較困擾；5分：完全困擾）評估。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0軟件，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，多組間均數(shù)比較采用方差分析，多因素分析采用多重線性回歸。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料 本次調(diào)查的150名血液透析患者完成了所有的研究答卷，完成率為100%。其中男82例，女68例；平均年齡（54.6±23.3）歲。原發(fā)病：糖尿病腎病54例，慢性腎小球腎炎42例，慢性間質(zhì)性腎炎21例，高血壓18例，多囊腎6例，其他9例。婚姻情況：已婚患者112例，未婚36例，離異2例。文化程度：初中及以下31例，高中及中專101例，大專及以上18例。職業(yè)情況：有工作者19例，無工作者131例。透析年齡：1年以下53例，1～5年65例，5～10年22例，10年以上10例。每周透析時間：每周透析12 h及以上者65例，8～11.9 h者76例，小于8 h者9例。Hb情況：Hb≥100 g/L者72例，Hb＜100 g/L者78例。Alb情況：Alb≥34 g/L者84例，Alb＜34 g/L者66例。

2.2 癥狀困擾 患者各種癥狀的發(fā)生率為28%～68%，其中8種癥狀超過50%，包括易醒（占68.0%），皮膚干燥（占58.7%），骨骼或關(guān)節(jié)疼痛（占58.7%），肌肉痙攣（占58.7%），疲倦或無力（占57.4%），入睡困難（占59.4%），咳嗽（占55.4%），口干（占54.4%）。癥狀嚴重程度評分易醒為最高，達2.31分。見表1。此外，維持性血液透析患者中皮膚干燥、性欲下降、感到疲倦或乏力、入睡困難以及難以激起性欲的癥狀嚴重程度評分在2分以上，提示這些癥狀困擾也較為嚴重。

表1 透析患者癥狀困擾的程度分布（分）

2.3 癥狀困擾的影響因素 影響血液透析患者癥狀困擾的因素有：年齡、婚姻、職業(yè)有無、透析年齡、每周透析時間、Hb、Alb等；尤其是透析年齡和每周透析時間最為明顯（P＜0.01）。透析年齡越長，患者的癥狀困擾越明顯；每周透析時間越少，患者的癥狀困擾亦越明顯。見表2。

3 討論

本研究表明8種癥狀的報告超過50%，包括易醒（占68.0%），皮膚干燥（占58%），骨骼或關(guān)節(jié)疼痛（占58.7%），肌肉痙攣（占58.7%），疲倦或無力（占57.4%），入睡困難（占59.4%），咳嗽（占55.4%），口干（占54.4%）。癥狀嚴重程度評分易醒為最高，達2.31分。最近國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙在血液透析和腹膜透析患者中很常見^［5，6］，發(fā)生率達60%～80%，睡眠障礙主要表現(xiàn)在血液透析當(dāng)晚入睡困難，夜間容易醒，透析相關(guān)的骨病及皮膚瘙癢引起入睡困難等，這與筆者的研究結(jié)果較為一致。但是最近的研究顯示終末期腎病除了代謝因素外，患者的精神因素對睡眠質(zhì)量也有重

表2 影響血液透析患者癥狀困擾的多因素分析

要的影響^［7］。然而，在以前的調(diào)查并沒有咳嗽癥狀的描述，然而，在本調(diào)查中一半患者均報告有此癥狀。這可能與筆者所在科室患者年齡偏大，大多數(shù)患有慢性支氣管炎有關(guān)；另一原因可能與80%的患者有高血壓，需長期服用ACEI類降壓藥有關(guān)；還可能與本科很多患者每周透析時間不足12 h，透析水分清除不充分有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)MHD患者透析困擾癥狀與年齡、婚姻、職業(yè)有無、透析年齡、每周透析時間、Hb、Alb有關(guān)，尤其是透析年齡和每周透析時間的相關(guān)性最為明顯（P＜0.01）。年齡大的患者，身體各項生理機能下降，出現(xiàn)癥狀困擾可明顯增加。良好的婚姻狀態(tài)和家庭支持對于提高患者生活質(zhì)量是必不可少的。有工作的患者在DSL量表，各項得分明顯低于沒有工作的患者，這可能與參加工作可以使患者重返社會、體現(xiàn)自我價值、維系一定的社會關(guān)系等因素有關(guān)。從研究中發(fā)現(xiàn)透析齡越長，透析困擾程度越高，這可能與患者長時間透析導(dǎo)致心理障礙有關(guān)。國外研究^［8］表明，MHD患者心理障礙的發(fā)病率為20%～80%，以抑郁和焦慮最為常見。研究還發(fā)現(xiàn)，患者的軀體癥狀和并發(fā)癥的嚴重程度與透析充分性密切相關(guān)。每周透析時間不足12 h，合并貧血狀態(tài)以及營養(yǎng)不良，均可以導(dǎo)致透析患者出現(xiàn)顯著的癥狀困擾。

綜合以上研究結(jié)果，可以得到一些方法，以減少透析患者的癥狀困擾的出現(xiàn)及其嚴重程度。具體措施如下。

3.1 提高患者透析的充分性，應(yīng)用特殊透析技術(shù)。廣義的透析充分性是指患者通過透析治療達到并維持較好的臨床狀態(tài)，包括血壓和容量狀態(tài)、營養(yǎng)、心功能、貧血、食欲、體力、電解質(zhì)和酸堿平衡、生活質(zhì)量等。充分性評估及其標(biāo)準達到如下要求即可認為患者得到了充分透析：患者自我感覺良好；透析并發(fā)癥較少，程度較輕；患者血壓和容量狀態(tài)控制較好。透析間期體重增長不超過干體重的5%，透前血壓＜140/90 mm Hg，透后血壓＜130/80 mm Hg；血電解質(zhì)和酸堿平衡指標(biāo)基本維持于正常范圍；營養(yǎng)狀況良好；血液透析溶質(zhì)清除較好^［9］。由此可見，透析充分的患者癥狀困擾必定較少。這與筆者的研究是非常接近的。隨著血液透析技術(shù)日趨成熟，尿毒癥患者生存時間逐漸延長，皮膚瘙癢、睡眠不佳、頑固性貧血等問題，已嚴重影響了其生存質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)，這些臨床癥狀與PTH、β₂微球蛋白、炎癥因子等大、中分子物質(zhì)蓄積有關(guān)，PTH及其相關(guān)蛋白mRNA存在于很多組織中，可加重皮膚瘙癢、腎性骨病、高血壓、貧血等癥狀^［10］；透析相關(guān)性淀粉樣變性與β₂微球蛋白有關(guān)，可發(fā)生在心肌、關(guān)節(jié)、血管等部位，是影響患者長期生存及生活質(zhì)量的重要危險因素^{［11，12］}；而炎癥因子的蓄積，會造成體內(nèi)的微炎癥狀態(tài)，加重貧血、營養(yǎng)不良等狀況^［13］。袁自靜等研究提示血液灌流聯(lián)合血液透析對于中分子物質(zhì)具有更好的清除效果，并可減輕微炎癥狀態(tài)對機體造成的損害，能更全面地清除體內(nèi)中分子毒素，可使更多尿毒癥患者減輕失眠、納差、皮膚瘙癢等痛苦，輕松地面對生活。本中心對上述報告患者采用血液透析聯(lián)合血液灌流（HD+HP）治療方法，患者不適癥狀有好轉(zhuǎn)。血磷約為1.86 mmol/L，比未進行此項治療時的值下降7.6%。其護理操作只要是防止透析過程中出現(xiàn)凝血，指導(dǎo)患者平日觀察是否有出血癥狀，并指導(dǎo)其做好飲食指導(dǎo)，HD+HP治療過程中氨基酸、維生素及其他營養(yǎng)物質(zhì)丟失較多，應(yīng)加強營養(yǎng)供應(yīng)，向患者及家屬講解合理飲食的重要性，幫助患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，制定每日食譜，鼓勵患者進食高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、高鈣低磷飲食，少食豆類制品。

3.2 尋找良好的社會及家庭支持，建立良好的護患關(guān)系。多項研究表明，社會支持與人類健康及疾病的治療效果存在著肯定的關(guān)系。良好的社會支持有利于健康，而劣性社會支持則損害身心健康。社會支持作為應(yīng)激反應(yīng)的中間變量之一，影響著患者的心理反應(yīng)過程及其心身癥狀，因此，對于血透患者，提高社會支持對其增強透析效果，提高生存質(zhì)量具有重要意義。本中心由血透護士專人負責(zé)固定的血透患者的疾病防治、血管通路自我護理及心理疏導(dǎo)等宣教知識，并爭取得到血透患者家屬各方面的支持，與家屬加強溝通，對患者進行一體化的教育。

3.3 加強對血透患者的慢性病管理。加強教育，以提高透析治療依從性，以保證完成每次設(shè)定透析時間及每周透析計劃。控制患者透析間期容量增長；定期評估和調(diào)整干體重；加強飲食指導(dǎo)，定期進行營養(yǎng)狀況評估及干預(yù)。包括每月對患者進行正確服藥情況、飲食營養(yǎng)情況、透析充分性達標(biāo)情況、血管通路感染發(fā)生率、血壓控制合理情況、飲食知識正確掌握情況等調(diào)查，給予相應(yīng)的護理措施，再進行評價。

綜上所述，血液透析患者的癥狀困擾發(fā)生較普遍，需要對患者實施有針對性的癥狀管理，減輕患者的癥狀困擾。

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（收稿日期：2011-04-13）

（本文編輯：梅宏偉）