老年患者肛腸病圍手術期處理

【摘要】 目的 探討老年患者肛腸手術圍手術期處理。方法 回顧性分析筆者所在醫院2000年1月~2009年1月收治的660例70歲以上含有合并癥的肛腸病手術患者的圍手術期臨床資料。其中并存呼吸系統疾病231例（占35.0%），心血管疾病386例（占58.5%），糖尿病125例（占18.9%），肝、腎功能異常29例（占4.4%），貧血、低蛋白血癥33例（占5.0%）。結果 無手術死亡、無嚴重并發癥，所有病例均順利度過圍手術期。結論 老年患者術前合并癥增加手術的風險，完善術前評估，加強圍手術期處理，可提高手術的安全性，減少并發癥的發生。

【關鍵詞】 肛腸手術； 圍手術期； 并發癥

隨著社會老齡化、高齡患者手術日趨增多，且大多數存在合并癥，圍手術期合并癥的處理直接關系到手術成敗。加強圍術期的監測和處理，改善患者重要器官的生理功能，是減少術后并發癥和降低病死率的重要措施。筆者所在醫院2000年1月~2009年1月收治70歲以上有合并癥的肛腸病手術患者660例，現將圍手術期處理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者660例，其中男273例，女387例。年齡70~92歲，平均76.6歲。肛瘺151例，肛周膿腫102例，痔182例，肛裂62例，直腸良性腫瘤76例。直腸脫垂87例，術前均有內科合并癥，其中呼吸系統疾病231例（占35.0%），心血管疾病386例（占58.5%），糖尿病125例（占18.9%），肝腎功能異常29例（占4.4%），貧血、低蛋白血癥33例（占5.0%），術前常規檢查胸透、心電圖、血、尿、糞常規，凝血四項，肝功生化等，并進行全面體檢、篩查出潛在并發癥，做好術前全面評估及充分準備。

1.2 方法 本組660例患者，根據病情不同選用肛周局部麻醉66例，硬膜外麻醉233例，腰硬聯合麻醉228例，骶管麻醉133例。肛周膿腫切開引流術35例，肛周膿腫切開掛線術67例，肛瘺切開術52例，肛瘺切開掛線術99例，痔外剝內扎術85例，痔上粘膜環切釘合術72例，痔消靈注射術25例，肛裂內擴約肌松解術37例，肛裂切除術25例，肛門環縮術22例，肛門環縮聯合直腸粘膜結扎術65例，直腸良性腫瘤切除術76例。手術力求簡單有效，盡量不擴大手術，手術遵循創傷小，手術時間短的原則。在手術過程中盡量采用新技術、新材料和新方法，提高手術的安全性，縮短手術時間。術后加強監測和支持治療，并常規止痛、吸氧、抗感染治療，部分病例進行動態監測CVP、SaO2、血壓、血糖、心電圖、電解質及肝腎功能。

2 結果

本組660例均順利度過圍手術期，治愈639例（96.8%），無死亡病例，術后并發肺部感染8例，心功能不全16例。

3 討論

老年患者由于全身組織器官退行性改變，生理儲備功能降低，代償能力和免疫功能低下，重要臟器功能處于邊緣狀態，并存疾病增多，因此術中及術后發生并發癥和死亡率均較全年齡組患者明顯增多。所以術前充分掌握病情做好術前準備，并對合并癥予以合理有效的治療是手術成功的關鍵。

3.1 術前充分掌握病情，完善術前準備：老年患者病情往往較為復雜，有時可同時出現肺部疾病、心血管疾病、糖尿病等多種疾病并存。有時并存疾病平時癥狀較輕微，但在麻醉和術中及術后癥狀可能突然加重，甚至成為致死的原因。因此，對老年并存疾病要有充分的認識。對疑有心肺疾病者，除常規檢查外，必要時進行動態心電圖檢查、呼吸功能測定。要重視并存隱性糖尿病的可能，必要時多次查尿糖、血糖和糖耐量試驗。另外，老年人機體反應能力差，臨床表現與病理改變不相符合，所以，必需詳細詢問病史，全面體檢，完善各種輔助檢查，對患者的手術耐受性做出正確評估。

3.2 心血管疾病的處理：老年人合并心血管疾病會對手術產生不利影響，甚至成為手術禁忌證，手術可能導致原有心血管疾病惡化，進而成為圍手術期的主要危險。提高老年圍手術期心血管疾病治療水平，已成為改善老年人手術預后的一項重要內容。對高血壓患者，除收縮壓大于180mm Hg或舒張壓大于110mm Hg外，并不是一個獨立風險因素［1］。如果心血管疾病的患者血壓持續在180/110mm Hg以上宜推遲手術。老年高血壓患者往往合并血管硬化，不要盲目追求降壓，應以本人的基礎血壓為基準下降30%，將血壓控制在180/100mm Hg以下的水平為宜。老年高血壓的用藥首選利尿劑和鈣離子通道阻滯劑，切忌造成血壓劇烈下降，除非高血壓急癥或術中出現嚴重高血壓，一般不主張靜脈應用降壓藥［1］。術中可保持血壓略低于術前水平，波動范圍不超過原來血壓水平的20%。術后注意止痛及排尿，因疼痛或尿潴留會導致嚴重的高血壓［2］。對冠心患者應積極改善心肌供血，擴張冠脈；心律失常者給予控制心律，必要時請心內科會診協助治療。待心功能明顯好轉能耐受手術時再行手術治療。術后充分止痛、吸氧、保溫，控制輸液量和輸液速度，加強監護，防止心肌缺血、心肌梗死。本組合并高血壓236例，冠心病150例，均安全度過圍手術期，無危象發生。

3.3 肺部疾病的處理：老年吸煙患者應術前禁煙，減少痰液分泌，術后常規吸氧，減少低氧血癥。對存在呼吸道感染者，應盡早應用抗生素，在未明確致病菌以前，一般選用廣譜抗生素，如頭孢二、三代抗生素［3］。本組有231例并存有呼吸系統疾病，均無嚴重并發癥發生。

3.4 糖尿病的處理：糖尿病患者免疫功能低下，糖尿病性微血管病變致使組織循環障礙，能量供應不足，造成全身和局部抵抗力下降，容易發生局部和全身感染，若伴發糖尿病的患者圍手術期血糖控制不佳可導致對手術耐受力差，給術中麻醉和術后治療增加許多難度，術后恢復受到影響，術后并發癥增加，易出現刀口愈合，肺部感染、酮癥酸中毒、酸堿平衡失調等，嚴重影響疾病轉歸。Pomposelli等［4］報道術后第1天血糖大于12.2mmol/L與傷口高感染率密切相關。因此，在圍手術期，有效地控制血糖及其合并癥使患者平穩順利度過此期顯得尤為重要。肛周感染性疾病可使原有的糖尿病加重，在應激情況下會出現酮癥酸中毒及高滲性昏迷等危象，因此，術前應檢查心、肺、腎功能及血糖、尿糖、尿酮體、心電圖、電解質等，必要時查血氣分析，根據病情輕重緩急進行處理。對于擇期或限期患者入院后即停用口服降糖藥或停用長效胰島素，給予短效胰島素三餐前皮下注射，術前血糖控制程度目前尚無統一的標準，黎介壽［5］認為術前血糖應控制在7.28~11.1mmol/L。對于急診手術患者，應權衡糖尿病的程度及有無糖尿病急性并發癥如酮癥酸中毒等，盡量爭取時間做必要的準備，如術前血糖較高應根據血糖結果給予適量的短效胰島素靜脈滴注，使血糖控制在13.9mmol/L以下方可手術。

3.5 加強術中監護及合理選擇術式：老年人的麻醉安全界限狹窄，循環和呼吸系統易出現劇烈變化而發生意外，麻醉的選擇應以對生理干擾少，效果好，并發癥少為原則。麻醉過程力求平衡，充分供氧，常規心電監護，加強生命體征監測，及時處理各種心血管異常變化，在保持血壓平衡的情況下，避免輸液過多過快，防止發生肺水腫。本文多采用硬膜外麻醉，骶管麻醉或局部麻醉，均取得良好效果。手術方法的選擇必須根據患者的具體情況做到個體化選擇術式，應力求簡單、安全、有效，盡量不要擴大手術，手術要遵循創傷小，手術時間短的原則。在手術過程中盡量采用新技術、新材料和新方法，提高手術的安全性，縮短手術時間。

3.6 加強術后監測及護理：由于老年患者并存病較多，抵抗力差，病情隨時都可能有突發變化。術后的正確處理非常關鍵，應嚴密監測患者生命體征情況，及時處理各種術后并發癥。應選擇容易消化而不產氣，不油膩的飲食，并鼓勵患者及早進行下床活動，防止下肢靜脈血栓形成及肺部感染。

3.7 術后并發癥的防治：（1）肛門疼痛：由于肛門部位神經非常豐富，疼痛十分敏感，術后疼痛一直是臨床工作者觀注的問題［6］。除術中操作力求做到輕、準、巧、快外，術后常規使用鎮痛藥物也是必需的。（1）尿潴留：尿潴留是肛腸術后常見的并發癥，發生率高達52%，盡量采用熱敷、按摩、誘導、針炙等保守療法，促進排尿。前列腺肥大患者術前置留導尿管，減少術后痛苦［7］。（3）便秘：鼓勵患者多食粗纖維及潤腸食物，可適當應用緩瀉藥物，保持大便通暢。（4）術后出血：少量出血可用紗布壓迫止血或電凝止血，效果良好。如出血量較多可用Foley尿管的氣囊壓迫止血。（5）肛門狹窄：較少見，多數行指法擴肛即可治愈。

總之，對于有手術指征的老年肛腸病患者，手術仍是最好的治療方法，年齡不是老年人手術治療的禁忌證，但老年人由于各種臟器的生理功能減退及隨著衰老過程出現的一些合并癥，為圍手術期增加了風險。但如果能做好充分的術前準備，術中采取適當的麻醉手術方法，術后嚴密監測患者生命體征情況，及時處理各種手術并發癥，仍能取得良好治療效果。

參考文獻

［1］蔡秀軍，王知非.合并心血管疾病腹腔鏡手術風險及處理.中國實用外科雜志，2008，28(2)：114-115.

［2］袁聯文，周建平.老年人心血管系統病理生理改變及常見心血管疾病圍手術期處理.中國實用外科雜志.2008.28(2)：97-98.

［3］任建安.圍手術期呼吸道細菌感染的特點與治療.中國實用外科雜志，2004，24：144-145

［4］Pomposelli JJ，Baxter JK，Babineau TJ，et al. Earlypostperative glucosecontrol predicts mosocomial infection rate in diabetic patients.J parenter Enteral Nutr， 1998，22(2)：77-81.

［5］黎介壽.外科學.第6版.人民衛生出版社，2003：310-325.

［6］李春雨，張有生.主編.實用肛門手術學.沈陽：遼寧科學技術出版社，2005：83-84.

［7］詹成，張付志，劉淑華.改良痔上粘膜環形切除釘合術治療老年重度痔的價值.中華老年醫學雜志，2007，26(3)：200-201.

（收稿日期：2011-04-18）

（本文編輯：梅宏偉）