循證藥學與抗菌用藥管理

【關鍵詞】 循證醫學； 循證藥學； 抗菌藥； 管理

隨著臨床廣泛和大量應用抗菌藥，造成了病原體耐藥性的產生，從而導致某些疾病無藥而醫，如目前有些國家發生“超級細菌（NDM-1基因的泛耐藥菌）”、曾發生的“非典（耐藥菌MRSA）”以及甲型H1N1流感等疾病。尤其我國，加強抗菌藥的管理勢在必行。因此，要求臨床醫生和藥師應根據循證醫學和循證藥學針對病況選用抗菌類藥物，從而達到科學合理經濟用藥。

1 循證醫學與循證藥學

“有意識地、明確地、審慎地利用現有的最好證據制定關于個體患者的診治方案”，即循證醫學（evidence-based medicine，EBM）。它提倡醫生需要結合當前最好的臨床研究，依據專業知識和技能以及患者的選擇作出臨床決定，主要是使醫生和患者形成診治聯盟，使患者獲得最佳的臨床治療結果和生存質量。循證醫學的研究理論已經滲透到藥學領域，1998年Etmisnan等學者提出了循證藥物治療學，即已證據為基礎的臨床藥物治療學，其主要內容和基本精髓就是尋找證據、評價和分析、運用證據作出科學合理的用藥決策。循證藥學已經開辟到臨床藥師的教育與培訓、新藥研發與準入、藥物再評價、基本藥物遴選、合理用藥評價等方面^［1］。

在臨床藥學實踐中，臨床藥師面臨不斷提出的新藥和老藥的新適應證，面對蜂擁而來的大量資訊，如何正確搜集和利用有效的文獻，判斷研究報告中可能存在的偏倚，如何去偽存真，掌握和使用正確的文獻評價方法成為關鍵。循證藥學就是搜集、評價科研證據（文獻），評估其在制訂治療方案中的作用，并以此作出臨床藥物治療決策的臨床實踐方法。

循證藥學的理念是以科學的用藥逐步代替傳統用藥，最大限度的減少對藥品使用的盲目性，確保患者用藥物治療的恰當（符合適應證）、效果最好、安全性最好、使用最方便。最終使患者的用藥達到有效、安全、經濟、合理。根據我國抗菌藥的應用情況，采用循證藥學的方法更能科學、有效、規范的使用抗菌藥，以避免抗藥耐藥性的泛濫，這也是規范管理抗菌用藥的有效方法之一。

2 濫用抗生素的危害

中國是抗生素使用大國，也是抗生素生產大國，年產抗生素原料大約21萬噸，出口3萬噸，其余自用（包括醫療與農業使用），人均年消費量138 g左右（美國僅13 g）。據2006年～2007年度衛生部全國細菌耐藥監測結果顯示，全國醫院抗菌藥物年使用率高達74%。而世界上沒有哪個國家如此大規模地使用抗生素。在美英等發達國家，醫院的抗生素使用率僅為22%～25%。中國的婦產科長期以來都是抗生素濫用的重災區，某市中心醫院婦產科多年的統計顯示，目前青霉素的耐藥性幾乎達到100%。而中國的住院患者中，抗生素的使用率則高達70%，其中外科患者幾乎人人都用抗生素，比例高達97%。這些數字使中國成為世界上濫用抗生素問題最嚴重的國家之一。

金黃色葡萄球菌原是一種常見病菌，可引起皮膚、肺部、血液、關節感染，最開始，青霉素對之有效，而變異后，它對青霉素、甲氧西林（半合成青霉素）不再敏感，這種難以殺滅的耐藥菌稱為MRSA。2010年寧夏兩名患兒又被檢測出帶有超級細菌NDM-1，它能抵抗絕大多數抗菌藥物。

隨著臨床使用抗生素的增多，細菌自身的防守能力也在不斷增強，如大腸桿菌性感染，原來許多抗菌藥物都可以有效治療，但現在由于大腸桿菌對許多藥物都產生了耐藥性，比如60%的大腸桿菌可以通過產生一種酶破壞臨床上常用的一類抗菌藥物頭孢菌素類，使得這類藥物失效，而致使臨床可供選擇的藥物減少，導致臨床治療困難。抗生素泛濫，加快了耐藥菌的形成。

2008年1月～2010年6月某院住院患者，治療上均不同程度使用抗生素治療，出現明確的與抗生素有關的不良反應67例，其抗生素的不良反應表現為：過敏性休克、溶血性貧血、血清病、藥物熱、Ⅳ型變態反應、神經系統的毒性、腎臟毒性、肝臟毒性、胃腸道毒性、特異性反應、二重感染等^［2］。由此說明抗菌藥物的濫用已經造成嚴重的危害。

3 濫用抗菌藥的現象

2004年我國正式頒布實施了《抗菌藥物臨床應用指導原則》，對感染性疾病中最重要的細菌性感染的抗感染治療原則、抗菌藥物治療、預防指征以及合理給藥方案的制訂原則進行了闡述。明確了合理選用相關抗菌藥物，目的是規范抗菌藥物的使用。

但是我國目前抗菌類藥物的使用仍然存在的問題，沒有必要的預防性用藥過多，如術前沒有藥敏試驗支持的經驗性用藥較普遍，抗生素更換頻繁、盲目聯合用藥、對抗生素追求“進口、新出、價高”，忽視了病原學檢查。因為痰液等標本培養需三、四天時間，門診患者往往等不及，因此，如果患者有黃痰、白細胞高等情況，醫生就會根據自己的經驗選用抗生素藥物；對住院患者而言，即使培養結果出來，為了保證治療效果，醫生也會使用效果更強的抗生素。

同時還普遍存在一個問題，就是用藥劑量過大、時間過長，如重癥監護室、呼吸科、感染疾病科、急診室。患者對藥物的期望值過高，如感冒、發燒即使用抗菌藥。對藥物依賴產生耐藥性致不良反應發生增多，許多基層醫院對抗生素在臨床使用量的逐年上升，缺乏其不良反應的監測及相關性研究。

目前多數臨床醫藥工作者還憑經驗用藥，缺乏通過細菌培養和藥敏試驗來合理調整抗菌藥物使用品種。如一家醫院骨科抗菌藥物的統計分析，抗菌藥物使用之前做藥敏的只有16.66%，特別是一線用藥，不做藥敏的現象可能更加嚴重。雖然經驗用藥也是循證藥學的基礎，但抗菌藥物的耐藥性已是一個不容忽視的問題。不同的地區，抗菌藥物對細菌的敏感性也不同，甚至同一家醫院在不同的時期，細菌對抗菌藥物的敏感性不同，耐藥菌譜也有較大差異。某醫院2001～2003年分離出的317株銅綠假單胞菌選用12種抗菌藥進行藥敏實驗，結果2001～2003年銅綠假單胞菌對環丙沙星耐藥率呈上升趨勢；2001～2002年對頭孢噻肟耐藥呈直線上升，2003年稍有下降；2001～2003年對哌拉西林、慶大霉素、阿米卡星、頭孢吡肟、氨曲南、頭孢他啶耐藥率呈下降趨勢；2001～2002年對亞胺培南、美羅培南耐藥率呈顯著下降趨勢，2002～2003年稍有上升。這時若憑經驗用藥可能不會取得良好的治療效果^［3］。因此，為取得及時、有效、合理的抗感染治療效果，注意細菌培養和藥敏，這是循證藥學的要求，也是患者藥物治療的需要。

如果嚴格按照規范用藥，很多不良反應是可以避免的。所以臨床上建議進一步落實和完善科學的抗生素使用管理方法，規定正確的抗生素使用范圍及程序。增加通過細菌培養和藥敏試驗等循證藥學理論指導使用抗生素，針對性地選用抗生素。

提高臨床醫生和藥師對抗生素的使用水平，熟悉掌握各類抗生素的抗菌譜、抗藥活性、藥物代謝動力學特征，使抗生素的使用技術不斷普及更新。如何普及抗生素合理使用，使其在臨床上發揮重要的治療作用，而最大程度上避免其不良反應，需要每一位醫藥工作者不斷地努力。

4 循證藥學與抗菌藥的管理

2007年9月在京召開的第67屆世界藥學大會，其主題為“循證藥學和藥品優化使用”，也進一步說明了循證藥學在藥學研究和實踐中發揮著越來越重要的作用。循證藥學實踐的基本過程，首先對所有接受藥物治療或要求藥物治療的患者評價用藥需求，確定用藥問題；然后根據問題查找證據和評價證據；在依據證據、患者的期望與選擇、臨床經驗，制定和執行用藥方案；最后監測和評價治療結局與效果，不斷改進^［1］。作為醫藥工作者要使用抗菌類藥物時，必須結合專業知識使用最佳證據指導臨床決策，同時考慮患者的意愿。當收集到證據，通過評價證據確實真實可靠，并具有臨床意義時，還須考慮該證據是否適用于自己的具體患者，比較患者是否與研究證據中納人患者的特征相似（考慮診斷標準、納入和排除標準、臨床特征等），研究中的干預措施在當地可行性如何，是否受到條件限制（技術、經費、觀念），如果不治療患者會有什么后果，治療又會帶來什么副作用，治療后是否利大于害，患者和家屬的態度如何。結合考慮這些信息后再制定出臨床使用抗菌類藥物品種、用量和療程決策。例如循證藥學資料，慢性化膿性中耳炎，通過系統評價，24個臨床試驗，1660例患者，在改善中耳流膿和消除病原菌方面，抗菌素＋耳道沖洗比單純耳道沖洗有效；局部使用抗生素比全身使用更有效；局部和全身聯合使用抗生素并不比局部用藥好；局部使用喹啉類藥物比非喹啉類藥物有效。因此，結論是耳道沖洗和局部使用抗生素，特別是喹啉類藥物可有效緩解中耳流膿和消除病原菌。又如通過循證藥學研究二巰基丙磺酸鈉對毒鼠強有特效解毒作用，在臨床推廣使用^［4］。

循證藥學改變了以往“根據基礎研究結果、動物實驗的結果、個人臨床經驗和零散的研究報告等制訂治療方案”的傳統醫療救治模式。抗菌藥物濫用的主要原因之一，就是因為此類藥物的應用缺乏“循證”的觀念。如果已經出現了對某種抗菌藥物耐藥的細菌，如醫生不知道依然使用的話，那么不僅無效，還會加劇患者的病情和耐藥情況。而且現在醫藥學知識更新換代的速度很快，有可能科研結果已提示，如按現有說明書用藥，不能滿足臨床需要，但由于藥物使用說明書的修改要經歷一個復雜且漫長的過程，而醫生又不能超越說明書用藥，這也可能會影響醫生更為合理的使用抗菌藥物。

根據循證藥學規范管理抗菌藥的使用能夠解決的問題，一是循證藥學使臨床醫師和藥師必須清楚各種抗菌藥物的治療方法的證據，以及證據的力度能否用來指導臨床實施治療。二是使藥事管理部門依據循證藥學理念來正確監管抗菌藥的使用。三是使醫生和藥學人員共同在尊重證據的基礎上，客觀地評價抗菌藥物的療效和不良反應，既注重兩者的普遍性和偶發性，又考慮到患者的個體性和適用性，以此來確定最佳的治療用藥方案，以避免濫用抗生素帶來的危害。四是臨床醫師和藥師在深入臨床參與給患者治病的同時，結合患者個體情況，運用循證藥學原理廣泛收集證據，為臨床設計合理的個體化給藥方案，并及時總結歸納提供給同行共同研究^［4］。至此，才能使循證藥學起到引導抗菌用藥管理的應有作用，同時也可以促使臨床選擇抗菌用藥更趨于安全、有效。

醫藥工作者要逐步認識到臨床疾病，尤其使用抗生素診治，應在循證醫學和循證藥學的基礎上建立有效給藥治療方案，并且也可使抗菌藥的應用得到有效的管理，以避免抗菌藥的濫用帶來的一系列后效應。

參 考 文 獻

［1］ 中國執業藥師協會.全國職業藥師繼續教育教材.北京：中國中醫藥出版社，2010：98.

［2］ 丁武康.抗生素不良反應分析及應對.中國中醫藥咨訊，2010，2（15）：137.

［3］ 胡忠杰，苗佩宏.循證藥學與合理使用抗菌藥物.醫藥導報，2008，27（6）：721.

［4］ 曾渝，張曉萌，湛艷倫.試論循證藥學與藥事安全應急管理.中國藥房，2008，19（28）：2172.

（收稿日期：2011-04-25）

（本文編輯：梅宏偉）