持續(xù)正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的護(hù)理體會(huì)

【關(guān)鍵詞】 持續(xù)正壓通氣； 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征； 護(hù)理

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apneahypopnea syndrome，OSAHS）一般是上氣道塌陷堵塞引起的呼吸暫停和低通氣或通氣不足，具體指成人每晚7 h的夜間睡眠時(shí)間內(nèi)，至少有30次呼吸暫停，每次呼吸暫停時(shí)間至少10 s以上，睡眠過(guò)程中呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低50%以上，并伴動(dòng)脈血氧飽和度下降值大于或等于4%，或呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）大于5^［1］。其臨床癥狀主要是睡眠過(guò)程中患者有嚴(yán)重的打鼾，伴呼吸暫停、睡眠淺、易醒，醒時(shí)表現(xiàn)焦慮和緊張。由于休息不好，患者白天精神不佳、嗜睡、記憶力減退。OSAHS是一種常見(jiàn)的疾病，目前普遍認(rèn)為其病因是多種因素引起的上呼吸道狹窄或堵塞，如鼻部疾患，咽壁組織松弛、舌體肥大后墜等。危險(xiǎn)因素有肥胖、年齡、吸煙飲酒、遺傳、內(nèi)分泌和代謝紊亂等。此病多見(jiàn)中老年肥胖男性^［2］，尤其是頸部粗而短者。成年人發(fā)病率為2%～4%。OSAHS越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界重視。筆者所在科室自2008年12月起應(yīng)用無(wú)創(chuàng)性經(jīng)鼻面罩持續(xù)正壓通氣治療180例阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，效果顯著。現(xiàn)將CPAP治療前、中、后的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是多導(dǎo)睡眠圖（PSG）。由此可將阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥患者分為輕度、中度、重度。其中輕度睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hyndromeindex，AHI）為5～20，夜間最低血氧飽和度（Lowest SpO₂，LSpO₂）為85%～89%；中度AHI為21～40，LSpO₂為80%～84%；重度AHI>40，LSpO₂<80%^［3～5］。2008年12月～2010年8月筆者所在科室收治了180例阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，患者均經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)（PSG）而確診。其中男121例，女59例；年齡27～80歲。180例患者均有打鼾，夜間睡時(shí)被憋醒，白天困倦，嗜睡等阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的典型癥狀，其中68例合并高血壓，56例合并冠心病、心律失常，101例肥胖。所有病例均排除了鼻咽部疾患、聲帶異常及中樞性因素等所引起的呼吸道阻塞，無(wú)明顯的心肺功能異常及精神異常。

1.2 方法 分別在一定時(shí)間內(nèi)行PSG監(jiān)測(cè)及PSG監(jiān)測(cè)，和壓力滴定同時(shí)進(jìn)行的監(jiān)測(cè)，PSG全部使用北京東方萬(wàn)泰發(fā)展有限公司提供的SW-SM 2000C多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，治療儀采用北京東方萬(wàn)泰發(fā)展有限公司提供的VT 100持續(xù)正壓通氣呼吸機(jī)，同時(shí)結(jié)合人工滴定，設(shè)定治療儀壓力范圍6～18 cm H₂O，監(jiān)測(cè)時(shí)間不少于7 h。

1.3 護(hù)理

1.3.1 呼吸機(jī)治療前的護(hù)理

1.3.1.1 心理護(hù)理 由于患者此前從未見(jiàn)過(guò)這種治療方法，得知要使用呼吸機(jī)，普遍存在恐懼心理，以為是瀕死患者才使用的搶救器材。首先，護(hù)士必須尊重患者，對(duì)其提出的問(wèn)題要耐心細(xì)致的解釋，詳細(xì)介紹呼吸機(jī)治療既不需要?dú)夤軆?nèi)插管也無(wú)需氣管切開(kāi)，是將面罩置于鼻部進(jìn)行正壓通氣，給予氣道內(nèi)一定壓力，無(wú)創(chuàng)傷，無(wú)痛苦，簡(jiǎn)單有效。并告訴患者睡眠時(shí)可隨意轉(zhuǎn)換體位，面罩固定較牢固，不易脫落，同時(shí)要爭(zhēng)取患者伴侶或家屬對(duì)其治療的理解和支持，從而消除患者憂慮心理，積極地配合治療。

1.3.1.2 患者的準(zhǔn)備 告知患者監(jiān)測(cè)當(dāng)日勿午睡或午間坐沙發(fā)小睡；勿飲用含咖啡因的飲料（茶、咖啡、巧克力、可樂(lè)），勿飲酒，勿吸煙，勿使用鎮(zhèn)靜安眠藥物；呼吸機(jī)治療前需洗澡，特別是頭頸部一定要徹底清潔，洗后不要使用護(hù)發(fā)及護(hù)膚品，男性患者必須將胡須清理干凈。

1.3.1.3 環(huán)境及用物準(zhǔn)備 監(jiān)測(cè)當(dāng)晚為患者提供舒適的睡眠環(huán)境，睡眠室床單元整潔舒適，床旁置小便器，光線柔和，溫度控制在22 ℃～24 ℃，濕度為50%～60%，以免室溫過(guò)高而引起患者出汗，導(dǎo)致電極脫落或出現(xiàn)監(jiān)測(cè)偽跡；保持睡眠室安靜，治療儀置于床旁專用車上，其位置應(yīng)稍低于床頭，治療儀的濕化罐內(nèi)濕化液為200～400 ml蒸餾水，水溫37 ℃左右，一般提前30～45 min預(yù)熱即可。請(qǐng)患者提前1 h到達(dá)睡眠監(jiān)測(cè)室，為患者提供相關(guān)知識(shí)宣教手冊(cè)，講解治療儀工作原理，鼻面罩及頭帶使用方法，亦可先在睡眠室試戴治療儀，以熟悉治療儀的使用，消除其緊張情緒，更好地配合治療與護(hù)理。

1.3.2 呼吸機(jī)治療中的護(hù)理 治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者臉形選擇合適的面罩，各管道應(yīng)銜接緊密，以免漏氣。根據(jù)患者的具體情況設(shè)定較合適的正壓水平，并不斷進(jìn)行調(diào)整。由于高水平壓力使患者在入睡前感覺(jué)不舒服，所以，在調(diào)節(jié)時(shí)注意隨睡眠加深而逐漸增加壓力，密切監(jiān)測(cè)、觀測(cè)病情變化。監(jiān)測(cè)記錄前先完成各項(xiàng)生物定標(biāo)，以識(shí)別偽跡調(diào)整相應(yīng)波形，便于觀測(cè)。監(jiān)測(cè)過(guò)程中密切觀測(cè)腦電圖、眼動(dòng)圖、肌電圖、口鼻氣流、胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)、SpO₂、心電圖、鼾聲、體位、腿動(dòng)等各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)偽跡出現(xiàn)或數(shù)據(jù)丟失，以便及時(shí)彌補(bǔ)，保障各參數(shù)的準(zhǔn)確記錄；根據(jù)紅外線攝像監(jiān)控，觀察患者有無(wú)異常動(dòng)作，必要時(shí)加床檔以防墜床等危險(xiǎn)發(fā)生。因?yàn)槔硐氲牡味▔毫λ绞侵改軌蚍乐乖诟魉咂诩案鞣N體位睡眠時(shí)出現(xiàn)的呼吸暫停所需的最低壓力水平，所以嚴(yán)密觀察各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化尤為重要。壓力滴定監(jiān)測(cè)過(guò)程中，如仍出現(xiàn)呼吸暫停伴SpO₂下降，或呼吸氣流平臺(tái)頻繁出現(xiàn)，則說(shuō)明壓力不足，須上調(diào)壓力，壓力上限每次上調(diào)1.0～2.0 cm H₂O，每次上調(diào)壓力之后觀察10 min，密切觀察監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化，直至消除呼吸暫停、低通氣、鼾聲、微覺(jué)醒，SpO₂≥90%為止（經(jīng)過(guò)多次調(diào)試獲得最小有效的治療壓力）。上調(diào)壓力過(guò)程中，要密切觀測(cè)患者的反應(yīng)，以防患者因頻繁調(diào)壓而不能耐受。盡管患者配戴CPAP治療儀睡眠，安全性已大大提高，但還應(yīng)密切注意SpO₂和心律的變化，一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常、心前區(qū)疼痛、SpO₂反復(fù)持續(xù)降低等異常情況，應(yīng)立刻將患者喚醒并請(qǐng)醫(yī)生進(jìn)行處理。

1.3.3 呼吸機(jī)治療后的護(hù)理 次晨患者睡醒后，即關(guān)閉多導(dǎo)睡眠儀與CPAP治療儀，測(cè)量醒后血壓并記錄，詢問(wèn)患者夜間自覺(jué)睡眠狀況，晨起頭腦清醒狀況等，各管道進(jìn)行清洗消毒，治療儀連接電腦軟件，回放測(cè)定壓力等數(shù)據(jù)，協(xié)助醫(yī)師分析PSG圖，并打印報(bào)告單。同時(shí)，展示兩次PSG報(bào)告單，依照實(shí)際情況，講解CPAP呼吸機(jī)治療OSAHS的有效性，針對(duì)不同的患者以不同的方式講解OSAHS的危害性，強(qiáng)調(diào)積極治療的必要性，叮囑患者定期隨訪，必要時(shí)須重新調(diào)整治療壓力（因?yàn)橹委焿毫Σ皇枪潭ú蛔兊模瑥亩岣叱掷m(xù)氣道正壓通氣治療的依從性，提高患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)，防患于未然。同時(shí)向患者進(jìn)行健康教育，說(shuō)明引起阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征諸多的發(fā)病因素，如體重指數(shù)增加與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征嚴(yán)重程度的相關(guān)性，飲酒可加重睡眠后期的呼吸暫停^［6］。勸患者自覺(jué)減輕體重，避免飲酒，另外還告知阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的呼吸調(diào)節(jié)障礙，在一定程度上是可逆的，長(zhǎng)期堅(jiān)持氣道內(nèi)正壓通氣治療可形成良性循環(huán)，對(duì)緩解患者的病情有一定的作用。另外，還要教會(huì)患者使用呼吸機(jī)。

2 結(jié)果

180例患者通過(guò)壓力滴定護(hù)理干預(yù)均獲得較適合患者的治療壓力，確保了睡眠監(jiān)測(cè)壓力滴定的有效性，從而減輕了患者痛苦，提高了患者生活質(zhì)量。

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者常合并猝死、心肌梗死、腦出血、內(nèi)分泌失調(diào)等多種疾病，有報(bào)告表明未經(jīng)治療的患者每年病死率11%～13%^［7］。盡早合理地診治，可明顯提高患者的生活質(zhì)量并防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。目前治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的首選方法為無(wú)創(chuàng)持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣，持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣能增加咽氣道內(nèi)的正壓及喉括約肌的張力，降低呼吸負(fù)荷，防止氣道塌陷，迅速解除嚴(yán)重的夜間低氧血癥，降低并發(fā)癥發(fā)生率。長(zhǎng)期堅(jiān)持應(yīng)用，遠(yuǎn)期效果更好。CPAP壓力滴定可進(jìn)一步分為整夜壓力滴定、半夜壓力滴定、白天壓力滴定。筆者所在科室采用整夜壓力滴定方法為患者選擇治療壓力，其壓力值相對(duì)固定，但患者在整夜睡眠時(shí)氣道內(nèi)壓力隨睡眠深度、體位的改變而變化，隨著治療時(shí)間的推移，患者體重減輕、生活習(xí)慣改變，所需的治療壓力也隨之變化，實(shí)際上選擇合適的治療壓力往往需要一個(gè)時(shí)間過(guò)程，在此過(guò)程中，要通過(guò)治療醫(yī)師、值班護(hù)士、患者本人及家屬的密切交流溝通，結(jié)合臨床資料、多導(dǎo)睡眠圖資料、患者本人的感受和接受程度決定其治療壓力。CPAP固定壓力治療存在一定的局限性，治療壓力要根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整。醫(yī)院可以通過(guò)建立咨詢熱線與定期回訪制度，加強(qiáng)與患者的交流溝通，督促患者進(jìn)行壓力調(diào)整，增加舒適度。另外，CPAP治療的有效性除保證鼻罩不漏氣外，連接CPAP機(jī)與鼻罩的管道系統(tǒng)密封性也不容忽視，有的壓力滴定儀與患者回家長(zhǎng)期使用治療儀不同，影響治療效果，所以調(diào)壓所用鼻罩管道系統(tǒng)與長(zhǎng)期使用的系統(tǒng)要一致。由于CPAP治療需要長(zhǎng)期堅(jiān)持，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，加深認(rèn)識(shí)必不可少。指導(dǎo)患者及家屬如何保養(yǎng)治療儀（如空氣過(guò)濾膜及時(shí)清洗更換等）、出現(xiàn)故障如何處理等護(hù)理工作需要進(jìn)一步的完善。本組患者經(jīng)過(guò)護(hù)理人員的耐心解釋和指導(dǎo)，患者最終接受治療，在治療過(guò)程中為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，收到了明顯的效果，說(shuō)明護(hù)理干預(yù)在壓力滴定過(guò)程中起著非常重要的作用，從而大大提高了患者的依從性。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 田全勇.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:177.

［2］ Quintana GE，Carmona BC，Capote F，et al.Gender differences in obstructive sleep apnea syndrome:a clinical study of 1 166 patients.Respir Med，2004，98（10）：984.

［3］ 黃席珍.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的臨床診治.中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)，2006，5（10）：16.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（草案）.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25（3）：195-198.

［5］ 羅遠(yuǎn)明.持續(xù)氣道內(nèi)正壓治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（12）：889-891.

［6］ 申萍，李艷.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者夜間危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策.中華護(hù)理雜志，1999，34（5）：264-266.

［7］ 黃席珍.睡眠呼吸障礙疾患診治進(jìn)展與國(guó)內(nèi)16年來(lái)的經(jīng)驗(yàn).中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，21：463-465.

（收稿日期：2011-04-06）

（本文編輯：梅宏偉）