鹽酸瑞芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉在腹腔鏡膽囊切除術中應用體會

【摘要】 目的 觀察鹽酸瑞芬太尼在腹腔鏡手術麻醉中的血流動力學監測及應用的有效性和安全性。方法 對本院98例擇期腹腔鏡膽囊切除術的患者選擇氣管插管靜吸復合麻醉。術中觀察SpO₂、BP、HR、PETCO₂、ECG和拔氣管導管時間。結果 術中患者在手術期間各時間點各項生命體征監測指標基本平穩，術后清醒拔管時間，最長15 min，最短5 min，平均為5 min。結論 使用鹽酸瑞芬太尼麻醉的腹腔鏡手術患者，其血流動力學更穩定，起效快、作用持續時間短、術后蘇醒恢復快、鎮痛作用強、麻醉效果好，且安全可靠。

【關鍵詞】 鹽酸瑞芬太尼； 腹腔鏡手術； 膽囊切除術； 血流動力學

Hydrochloric acid red fentanyl tabor phenolic compound intravenous anesthesia laparoscopic cholecystectomy in experience WANG Yu-mei.Shenzhen People's Hospital，Shenzhen 518020，China

【Abstract】 Objective To observe the hydrochloric acid Remifentanyl in laparoscopic surgery anesthesia hemodynamic monitoring and application of efficacy and safety.Methods a total 98 cases having elective patients laparoscopic cholecystectomy choice tracheal intubation static suction composite anesthesia. Intraoperative observations: SpO₂， BP， HR， PETCO₂， ECG and pull the endotracheal tube time.Results intraoperative in the perioperative period in patients with different time points， each vital signs monitoring index basic smoothly， postoperative sober decannulation 15min， the shortest time， the longest 5min， with an average of 5min.Conclusion using hydrochloric acid Remifentanyl anesthesia laparoscopic surgery patients， its hemodynamic more stable and the effect-acting fast， function short duration， and postoperative revive quick recovery， analgesic action of strong， good effect and safety.

【Key words】 Hydrochloric acid Remifentanyl； Laparoscopic surgery； Cholecystectomy； Hemodynamic

腹腔鏡膽囊切除術由于創傷小、手術時間短、術后恢復快、住院時間短，目前被廣泛應用。但由于腹腔鏡常氣管插管全麻，術中予以CO₂氣腹，故要求術中平穩，術后蘇醒快。鹽酸瑞芬太尼是一種新型的μ受體激動劑，其半衰期極短。具有起效迅速、鎮痛作用強、恢復迅速、無蓄積、后遺癥少、呈劑量依賴性降低血壓和心率，能有效抑制氣管插管和手術應激時的高血壓反應，術后患者蘇醒快，拔管時間早，定向能力恢復快。本院近年來采用瑞芬太尼靜吸復合麻醉方法應用于腹腔鏡膽囊切除術，麻醉效果滿意。現將2006年以來本院98例腹腔鏡膽囊切除術的麻醉體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅲ級，心肺功能良好的擇期腹腔鏡膽囊切除術患者98例，年齡12～68歲，均無高血壓病史，其中男36例，女62例，體重32～78 kg。手術時間45～90 min，入室常規監測SpO₂、BP、HR、PETCO₂、ECG，進入手術室后并常規開放靜脈通道。

1.2 麻醉方法 術前常規肌注阿托品0.5 mg，魯米那鈉0.1 g。進入手術室后，持續監測SPO₂（血氧飽和度）、BP（血壓）、HR（心率）、ECG（心電圖），選擇氣管插管靜吸復合麻醉。采用快速誘導插管，咪唑安定0.05～0.10 mg/kg，順式阿曲庫銨6～8 mg/kg，異丙酚1～2 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg。吸氧去氮5 min，肌松完全后經口明視插入ID 7.0～7.5帶套囊氣管導管，經聽診法確定導管就位無誤后，連接麻醉機行機械通氣，VT8～10 ml/kg，F: 10～12次/min，I∶E1∶2，維持PETCO₂在（35±5） mm Hg。麻醉維持采用鹽酸瑞芬太尼、丙泊酚、吸入麻醉劑七氟烷靜吸復合麻醉。用微量泵持續輸注鹽酸瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）、丙泊酚4～8 mg/（kg·min），術中根據患者血壓和心率的變化調節，以滿足手術的需要，血壓、心率輕度下降，適度減慢給藥速度即可恢復。術中間斷靜脈注射順式阿曲庫銨2～4 mg/30 min維持肌松。手術結束前5 min停止吸入七氟烷，2～3 min時停止靜脈輸注瑞芬太尼和丙泊酚。

2 結果

鹽酸瑞芬太尼靜吸復合麻醉在腹腔鏡膽囊切除術應用中，每例患者手術期間SpO₂、BP、HR、PETCO₂、ECG各項生命體征基本平穩，無一例出現呼吸肌強直。手術結束基本在5～15 min內清醒拔出氣管導管，麻醉恢復迅速平穩。術后隨訪無麻醉并發癥發生。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除手術創傷小、時間短、術后恢復快，深受患者的歡迎^［1］。但由于任何手術刺激都會導致機體的應激反應，出現以交感神經興奮的一系列癥狀，對機體造成不良影響，為便于呼吸循環管理。臨床上腹腔鏡膽囊切除術多采取全麻，但全麻下術中二氧化碳氣腹等刺激可引起較大的應激反應，對呼吸循環影響較大，而且氣腹時腹壓增高，腹腔血管受壓靜脈回流減少，心輸出量的腎血流量降低，均可刺激相應感受器引起神經內分泌激素釋放增加，同時高碳酸血癥加重術中應激反應，尤其對老年患者血管心血管代償功能及彈性差，很容易致高血壓腦出血及心肌耗氧增加，這也是腹腔鏡手術麻醉中棘手的問題^［2］。因此，腹腔鏡手術中要求麻醉醫生選擇合適的鎮痛強度，并使用短效、安全、在體內無蓄積的麻醉藥物，以保證術中麻醉平穩，術后麻醉蘇醒迅速，各種生理反射盡快恢復。腹腔鏡膽囊切除術麻醉中，以往芬太尼最為常用，具有一定的鎮痛及穩定心血管作用，但反復注射或大劑量注射可出現諸多不良反應，延長了術后呼吸支持和恢復室停留時間^［3］。鹽酸瑞芬太尼是目前已知鎮痛效價最高的阿片新型的μ受體激動劑，在人體內1 min左右達到血腦平衡，能迅速被肝外組織和血液中非特異性酯酶水解代謝。具有鎮痛作用強、起效快、作用時間短、消除快、無蓄積作用，無術后呼吸抑制等優點，是可控性好的、理想的鎮痛藥^［4］。

腹腔鏡手術的麻醉要求具有一定的深度，同時因手術持續時間較短要求麻醉具有較好的可控性。丙泊酚則是一種短效的靜脈麻醉藥與鹽酸瑞芬太尼復合使用可以彌補阿片類藥物鎮痛效能強大但鎮靜作用不足的弱點。同時，有研究結果顯示，兩者還具有協同作用，一方面丙泊酚減少了抑制誘導插管以及術中牽拉刺激而引起的心血管反應所需瑞芬太尼用量，另一方面由于使用了鹽酸瑞芬太尼降低了維持麻醉所需要的丙泊酚血漿濃度，因而使患者復蘇加快^［5］。又因鹽酸瑞芬太尼藥動學研究顯示其消除半衰期僅為3～10 min，停藥后血藥濃度迅速下降，患者很快感到疼痛，而此時患者還沒有處于完全清醒狀態，對周圍環境缺乏準確判斷而出現的一種驚恐狀態就是躁動出現的原因。綜上所述，對于目前腹腔鏡膽囊切除術麻醉而言，鹽酸瑞芬太尼復合丙泊酚全憑靜脈維持麻醉應該是一種最佳選擇。

通過98例手術的麻醉，鹽酸瑞芬太尼能更有效抑制氣管插管時和二氧化碳氣腹引起心血管反應，這可能與其抑制去甲腎上腺素的分泌有關^［6］，且清醒質量高，無術后呼吸抑制，與瑞芬太尼半衰期短，無蓄積作用有關。同時停藥后鹽酸瑞芬太尼血漿濃度很快下降，患者很快感到疼痛^［7］，因此應及時給予必要的鎮痛措施，防止出現蘇醒期躁動。筆者的體會是：（1）在CO₂氣腹條件下，用微量泵持續輸注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）、丙泊酚4～8 mg/（kg·min），可較好地維醉的平穩和深度，也可較好地克服CO₂的刺激和高碳酸血癥帶來的應激反應。（2）丙泊酚和鹽酸瑞芬太尼具有協同作用，可以減少各自用量和減少各自的不良反應，術后蘇醒快，保護性反射恢復迅速，可以有效地預防誤吸。在麻醉蘇醒過程中，98例病例均在停用鹽酸瑞芬太尼5～10 min清醒，符合拔管指征。

綜上所述，鹽酸瑞芬太尼在腹腔鏡膽囊切除術中的應用，可以更好地抑制壓力感受器的敏感性。具有維持血流動力學穩定、麻醉恢復迅速而完全的特點，是腹腔鏡膽囊切除術理想的全麻藥。

參 考 文 獻

［1］ 陳連貫，蓋文琳，杜翔華，等.腹腔鏡膽囊切除術的麻醉與術中監測. 臨床麻醉學雜志，1997，13（3）:168.

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［7］ 耿志宇，宋琳琳，許辛，等.異丙酚復合枸櫞酸芬太尼或鹽酸瑞芬太尼靶控靜脈于靜吸復合麻醉的比較.中華麻醉雜志，2004，24（1）：14-17.

（收稿日期:2011-04-28）

（本文編輯：車艷）