50例小兒后顱窩硬膜外血腫診治體會

【摘要】 目的 探討小兒后顱窩硬膜外血腫的臨床診治體會。方法 回顧性分析筆者所在醫院近年來收治的50例后顱窩硬膜外血腫患兒的臨床資料。結果 50例后顱窩硬膜外血腫的患兒，經過治療，治愈47例，死亡3例。繼續隨訪0.5～2年，根據GOS預后評分標準進行預后分級。其中，恢復良好（G）22例（占44%），中度殘疾（MD）18例（占36%），嚴重殘疾（SD）5例（占10%），植物狀態生存（V）2例（占4%），死亡（D）3例（占6%）。結論 早期診斷和準確治療對保證小兒后顱窩硬膜外血腫的良好療效具有非常重要的意義。

【關鍵詞】 小兒； 后顱窩硬膜外血腫； 診治

后顱窩硬膜外血腫雖然在小兒患者中發病率不高，卻是最為常見的外傷性后顱窩占位病變，由于其臨床癥狀隱匿，病情發展迅速，如診治不及時，常導致嚴重并發癥，甚至危機患兒的生命^［1］。為了探討小兒后顱窩硬膜外血腫的臨床診治體會，現將筆者所在醫院近年來收治的50例后顱窩硬膜外血腫患兒的臨床資料分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇2008年1月～2010年12月筆者所在醫院收治的50例后顱窩硬膜外血腫的患兒為研究對象。其中男31例，女19例，年齡1～14歲，平均8.4歲；損傷原因：交通事故傷29例，墜落傷17例，打擊傷4例；均為頂枕部或枕部直接暴力致傷。就診時間：24 h以內33例，24～48 h 17例。入院時格拉斯哥昏迷分級法（GCS）評分^［2］：輕型（13～15分）24例，中型（9～12分）11例，重型（3～8分）15例。此外，伴頭痛、嘔吐26例，躁動不安17例，耳鼻出血5例，頸部抵抗9例，失血性休克2例。所有患兒入院時即行頭顱CT檢查，首次檢查即發現后顱窩硬膜外血腫48例（其中有7例為騎跨血腫），遲發性后顱窩硬膜外血腫2例，血量8～47 ml。合并枕骨骨折35例，頸椎骨折4例，左小腦半球挫裂傷并出血10例，右小腦半球挫裂傷并出血5例，雙側額底腦挫裂傷并出血11例，蛛網膜下腔出血15例。顱內其他部位挫裂傷及血腫9例。

1.2 方法 50例后顱窩硬膜外血腫的患兒中，14例患兒經頭顱CT檢查：四腦室和腦干池無明顯受壓移位，無其他腦合并傷，在做好手術準備和臨床嚴密觀察下，采取保守治療的方法，即常規給予止血，維持水、電解質平衡，密切觀察生命體征、神志情況、頭痛和嘔吐等情況，并定時復查頭顱CT。保守治療過程中4例患兒發現原有血腫增大，2例患兒發生遲發性血腫而改為開顱手術治療。36例患兒采取骨瓣開顱血腫清除手術治療的方法。具體如下：采用旁正中線直切口，根據血腫部位、大小來選擇切口的大小，幕上下血腫采用切口向上延長形成倒鉤切口，幕上采用骨窗或骨瓣開顱，幕下采用骨窗開顱。跨橫竇血腫行幕上下鉆孔骨窗或骨瓣開顱，術中可留骨橋以保護橫竇。清除硬膜外血腫并止血滿意后再根據術前影像學檢查及即時顱內壓決定是否控查硬膜下，術前頭顱CT已提示有小腦挫傷的、有蛛網膜下腔出血的或清除硬膜外血腫后即時顱內壓較高的均要控查硬膜下，必要時行后顱窩減壓術及腦室外引流術。術后給予抗感染、止血、營養、支持治療，根據情況給予脫水劑。

2 結果

50例后顱窩硬膜外血腫的患兒，經過治療，治愈47例，死亡3例，1例為搶救不及時，2例并發肺部感染等多臟器功能衰竭死亡。術后2例患兒因頭皮切口受壓并發傷口感染，經換藥后治愈，3例再出血經引流管引流后治愈，繼續隨訪0.5～2年，根據GOS評分標準進行預后分級。其中恢復良好（D）：能重新進入正常社交活動，并能恢復工作但可有各種新后遺癥者22例（占44%）；中度殘疾（MD）：有神經功能缺陷但生活能自理者18例（占36%）；嚴重殘疾（SD）：生活不能自理者5例（占10%）；植物狀態生存（V）：沒有高級智能活動者2例（占4%）；死亡（D）3例（占6%）。

3 討論

小兒后顱窩硬膜外血腫在臨床上的發病率雖然不高，但具有很大的危險性，極易威脅患兒的生命，因此，早期診斷和治療對保證良好的預后，具有非常重要的意義^［3］。由于該疾病除了表現為進行性顱內壓增高癥狀之外，缺乏特異性的臨床表現，多表現為頭痛、嘔吐、頸項強直等，容易漏診和誤診。尤其是該病多無原發性的昏迷，但當患兒硬膜外血腫量較大時，可引起急性腦積水和枕骨大孔疝壓迫腦干致突發呼吸驟停而死亡。因此，在對顱腦損傷患者體檢時，不要忽視枕部頭皮損傷的檢查，必要時進行頭顱平片檢查，以防漏診。臨床工作表明，頭顱CT檢查對于明確診斷非常重要，不僅能顯示血腫的大小、范圍，還可以顯示對沖性顱腦損傷的情況及有無腦積水，對治療具有指導意義。

一般來說，血腫量在10 ml以上者應主動手術，血腫量在10 ml以下者可采取保守治療，但在保守治療期間，一定要注意癥狀體征的變化，隨時做好手術的準備。如果血腫接近枕骨大孔區或保守治療過程中患者頭痛、嘔吐癥狀不能改善，復查頭CT見幕上腦積水、環池閉塞及四腦室受壓，雖然血腫量沒有增加，也要主動清除血腫，以免貽誤治療時機，導致嚴重的后果。

此外，由于后顱窩硬膜外血腫容易引發患兒的呼吸改變，在患兒發生呼吸不暢時，可采取氣管切開、輔助呼吸，再行手術治療較為安全穩妥。由于小兒神經系統處于發育成熟階段，其代償和恢復能力較強，對腦損傷的承受能力較大，若傷后治療及時得當，預后較好。因此，早期的診斷和治療，不僅可以盡早解除血腫的占位和壓迫效應，減輕血腫對腦組織的損傷，減少腦積水的形成，更重要的是解除了對于腦干的壓迫，避免突發性呼吸循環驟停的發生。

參 考 文 獻

［1］ 顏艾，周躍，徐杰.外傷性后顱窩硬膜外血腫的診治分析.浙江創傷外科，2010，15（3）：372-373.

［2］ 李國威.小兒后顱窩硬膜外血腫診治體會.中國社區醫師，2010，12（14）：106-107.

［3］ 周建軍.外傷性后顱窩硬膜外血腫61例臨床分析.中國鄉村醫藥雜志，2008，15（3）：21-22.

（收稿日期：2011-04-07）

（本文編輯：梅宏偉）