鈦金屬夾與腎上腺素鹽水注射治療Dieulafoy病的對照研究

【摘要】 目的 對照研究內鏡下注射腎上腺素鹽水與鈦金屬夾鉗夾法治療Dieulafoy病出血的療效。方法 將63例Dieulafoy病出血的患者分成金屬夾組(33例)和注射組(30例)，進行內鏡止血治療。結果 兩組病例均即時止血，兩組的再出血率分別為6.06%(2/33)和13.3%(4/30)，差異無統計學意義(P>0.05)，兩組治療相關性并發癥發生率分別為0%和20%(6/30)，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 應用鈦金屬夾治療Dieulafoy病出血具有設備簡單、療效好、安全性高、無并發癥等優點，值得推廣應用。

【關鍵詞】 鈦金屬夾； 腎上腺素； Dieulafoy病； 內鏡下止血

A trial of comparison of endoscopic treatment on Dieulafoy’s lesion with hemoclip homeostasis and adrenlin-saline injection therapy

DAi Xiao-hua，SHI Sheng-li，SHEN Jie.Xiaolan Hospital of Nanfang Medical Univercity，Zhong shan 528415，China

【Abstract】 Objective To compare the effective of hemoclip homeostasis and adrenlin-saline injection therapy Dieulafoy’s lesion.Methods Sixty three patients with Dieulafoy’s lesion were divided into two groups，hemoclip group (33 cases)and injection group(30 cases)，and underwent endoscopic treatment with hemoclipping or injection of adrenline-saline，respectively.Results Initial hemostasis could be achieved in all patients in the two groups with the rebleeding rate of 6.06%(2/33) in hemoclip group and 13.3%(4/30) injection group(P＞0.05).The treatment-related complication rate of the two groups was 0% and 20%，respectively.Conclusion Hemoclipping treatment for Dieulafoy’s lesion is a simple-equipped，safe and effective method，and is worth to be extended for utilization.

【Key words】 Hemoclip； Adrenlin； Dieulafoy’s lesion； Endoscopi Chemostasis

Dieulafoy病是一種上消化道大出血的少見病因，又稱“Dieulafoy潰瘍”或“恒徑動脈出血”等，其特點是無先兆的、間歇性的、反復發作的大嘔血和(或)黑便或便血，診斷困難，病死率極高［1］。如何在短時間內迅速、有效、安全地止血成為降低病死率的關鍵。本文對比觀察了內鏡下注射止血和金屬夾鉗夾止血治療Dieulafoy病出血的療效，并對其安全性進行評價。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組選取病例均為2006年7月～2010年6月因嘔血和(或)黑便入院患者，其中男39例，女24例，年齡19～78歲，平均（42.62±3.57）歲，全部患者入院時均有周圍循環不良表現，如四肢發涼、血壓下降、心率加快等。在積極給予質子泵抑制劑及輸液、輸血、抗休克治療后，均于入院12h內行急診電子胃鏡檢查發現病灶，其中十二指腸球部及降段Dieulafoy病27例，胃Dieulafoy病28例，胃空腸吻合口Dieulafoy病8例。所有病例中噴射性出血25例，活動性滲血30例，出血停止后見血管殘端裸露或新鮮血痂8例。將63例患者隨機分為金屬夾組(33例)和注射組(30例)，兩組患者的性別、年齡及病變分類差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 內鏡治療方法 所有患者在入院12h內行緊急內鏡下止血治療，盡量清除腔內積血，用冰生理鹽水沖洗病灶甚至用活檢鉗剔除血塊以便暴露病灶。金屬夾組應用Olympus MD850鈦金屬夾(最大角度120°，寬度11mm)，用可旋轉推送器(HX-SLR-1)通過內鏡鉗道將止血夾送出內鏡前端，張開金屬夾，直接鉗夾血管根部和頂部，收緊并斷離金屬夾。平均每例患者應用金屬夾2.56個(1～4個)。注射組采用Olympus注射針，于病灶周圍及血管中央注射1/10000的腎上腺素鹽水，注射4～6個位點，每點注射1~2ml，必要時重復注射直至鏡下沖洗病灶表面無活動性出血，注射總量不超過20ml。在內鏡治療后應用冰生理鹽水反復噴灑病灶表面，觀察5min，確認無出血后退鏡。

1.3 療效判斷 監測血壓、脈搏、嘔血和(或)黑便次數、量及顏色、血紅蛋白、紅細胞壓積，以判斷止血療效。止血成功判定：胃鏡下觀察出血停止，患者無繼續嘔血和(或)大量黑便，大便次數逐漸減少且數天內糞便逐漸轉黃色，大便隱血陰性，否則視為失敗。

1.\\統計學處理 應用SPSS 12.0統計學軟件對數據進行處理，計數資料采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 內鏡治療即時止血率和再出血率 兩組患者經過相應的治療措施后，所有活動性出血均立即停止，筆者認為即時止血率達到100%，兩種方法療效差別無統計學意義（P＞0.05）。金屬夾治療組的再出血率為6.06%(2/33)，在首次內鏡治療24~48h內發生，胃底及降部Dieulafoy病各1例，經家屬同意后轉外科手術治療；注射組再出血率為13.3%(4/30)，分別為2例降部和2例胃底Dieulafoy病，3例發生在首次治療24h內，另1例發生在48h內，2例重復內鏡治療后未再出血，2例經家屬同意后轉外科手術治療，兩組再出血率的差異亦無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 治療相關性并發癥發生率 金屬夾組在治療后未發生任何治療相關性并發癥；而注射組則有20%(6/30)發生不同程度的腹痛，兩組差異有統計學意義(P<0.05)，另有2例發生較明顯的惡心、嘔吐，以上反應均較短暫，無需特殊處理。

3 討論

Dieulafoy病引起上消化道大出血的發病機制，目前尚不完全清楚。大多數觀點傾向于為血管先天性發育畸形，畸形血管的破潰是Dieulafoy病出血的根本原因。隨著內鏡技術的發展及急診內鏡的開展，此病的報道日趨增多，據統計，在臨床消化道出血中，該病引起者占0.15%~5.80%，平均2%［1］。本病可發生于任何年齡，高齡患者多見，平均發病年齡在50歲以上。內鏡是本病首選診斷手段，其確診率為35%～85.7%。位置特殊及病變微小是Dieulafoy病的兩大特點。多數病變發生在胃上部，局限于食管與胃連接部以下6cm范圍內，且多見于小彎側，后壁及胃底區亦常見；發病部位也可見胃遠端，如十二指腸、胃空腸吻合口等，約20%可發生在胃以外部位。

Dieulafoy病的治療目前首選內鏡。內鏡下止血可以使絕大部分出血的患者免去手術的創傷，特別對不能手術或有合并癥的老年人尤為適宜。目前內鏡下的治療方法主要有以下幾種：(1)在病灶上直接噴灑止血藥物，如去甲腎上腺素、凝血酶等，但只能暫時止血，易復發；(2)電凝、激光、微波等治療，均為熱凝固原理，只用于一般性止血，在噴射性大出血時不能應用；(3)硬化劑治療：硬化劑可使血管腔閉塞，達到止血效果；國內有研究［2］表明，本法能達到暫時性和永久性止血，提高搶救的成功率，但須警防醫源性潰瘍及消化道穿孔；(4)血管夾止血：研究表明血管夾止血的應用能有效的控制出血性的Dieulafoy病，且遠期及近期療效安全可靠［3］，但對術者要求較高，否則會造成再次大出血；(5)皮圈套扎：有研究［4］表明，套扎治療Dieulafoy病安全可靠，且再出血率明顯低于硬化劑治療；(6)血管栓塞治療：該方法技術上有一定難度，臨床尚未廣泛應用。

本研究結果表明，應用內鏡直視下鈦金屬夾鉗夾消化性潰瘍出血灶的止血治療，全部病例均可達到即時止血的效果，再出血率只有6.06%，與國內崔俊［5］、王敏［6］等的研究結果相似。本組再出血的發生往往與病灶部位有關，本研究再出血的病例中，1例為降部，1例為胃底。手術時發現部分金屬夾過早脫落，提示在某些情況下放置金屬夾難度較大，使金屬夾難于夾準或夾緊病灶，可能是造成再出血的主要原因。文獻報道內鏡下注射法和金屬夾止血法治療上消化道活動性出血，即時止血率的結果類似，但是，治療后的再出血率各研究結果差異較大，從1.8%～22%［7］不等。具體原因尚不清楚，或許與所選病例的病灶嚴重程度、操作技術的熟練程度等因素有關。

注射法并發癥一般較輕，本組20%患者出現治療相關性腹痛，可能與注射后組織局部水腫及血管收縮有關。文獻［8］報道內鏡下注射法可出現消化道穿孔甚至可疑治療相關性敗血癥等嚴重并發癥，盡管發生率不高，但后果較為嚴重，甚至可能是致命性的。鈦金屬夾鉗夾組織創傷小，本組中無一例發生任何治療相關性并發癥，說明其安全性較高。金屬夾鉗夾組織時，常在鉗夾部位發生少許滲血，但無須特殊處理，滲血很快即可自行停止。

因此，筆者認為，內鏡下放置金屬夾治療上消化道潰瘍性出血具有設備簡單、療效好、安全性高、幾無并發癥等優點，是值得推廣的內鏡治療技術。

參考文獻

［1］池肇春，許慧，李方儒.現代消化道出血診治指南.北京：軍事醫學科學出版社，2005：112-113.

［2］吳克拉，鄭大偉.內鏡在Dieulafoy病急性上消化道大出血診斷和治療中的作用.中國急救醫學，2002，22(6)：364.

［3］Yamaguebi Y，Yamato T，Katsumi N，et al.Short-term and long-term benefits of endoscopic hemoclip application for Dieulafoy’s lesion in the upper GI tract.Gastroinest Endosc，2003，57(6)：653-656.

［4］劉德良，霍繼榮，吳小平，等.經內鏡皮圈套扎治療Dieulafoy病變出血的臨床研究.中華消化雜志，2005，25(3)：134-137.

［5］崔俊，劉運祥，吳承榮，等.內鏡治療胃腸道Dieulafoy病出血77例.世界華人消化雜志，2008，16(17)：1946-1950.

［6］王敏，楊麗華，繆林.老年人Dieulafoy病23例內鏡診治分析.中國老年醫學雜志，2006，26（12）：1743-1744.

［7］Lee YC，Wang HP，Yang CS，et al.Endoscopic hemostasis of a bleeding marginal ulcer：Hemoclipping or dual therapy with epinephrine injection and heater probe thermocoagulation.J Gastroentro Hepato，2002，17：1220-1225.

［8］Gevers AM，Goede ED，Simoens M，et al.A randomized trial comparing injection therapy with hemoclip and with injection combined with hemoclip for bleeding ulcers.Gastrointest Endosc，2002，55：465-469.

（收稿日期：2011-04-18）

（本文編輯：梅宏偉）