難治性心力衰竭40例臨床治療體會

【摘要】 目的 觀察因病施治，個體化用藥治療難治性心力衰竭的臨床療效。方法 40例難治性心力衰竭患者經常規方法治療1周后，心功能改善不顯著。經仔細分析各患者的具體情況，重新調整治療方案后，治療1周左右。結果 心功能改善Ⅱ級或Ⅱ級以上30例，顯效率為75%；改善Ⅰ級8例，有效率為20%；治療總有效率為95%；無效2例，占5%。結論 在治療頑固性心力衰竭過程中，只有對每一位患者的具體情況認真的分析，因病施治，個體化用藥，才能達到滿意的療效。

【關鍵詞】 心力衰竭； 因病施治； 個體化用藥

難治性心力衰竭又稱頑固性心力衰竭，是指經常規治療，心衰不見好轉，甚至還有進展者，但并非心臟情況已至終末期不可逆轉者。難治性心力衰竭在臨床上治療困難。現對筆者所在醫院2000年10月～2010年10月收治的40例難治性心力衰竭患者的治療情況進行討論。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例患者中男26例，女14例，年齡50～80歲，平均72.3歲，按美國紐約心臟病學會（NYHA）制定的心功能分級標準。其中心功能Ⅳ級28例、Ⅲ級12例。冠狀動脈硬化性心臟病23例，風濕性心臟病5例，高血壓心臟病3例，擴張型心肌病5例，肺源性心臟病3例，先天性心臟病1例。伴有肺部感染11例，泌尿系感染4例，糖尿病9例，腎臟病變1例。21例出現不同類型的心律失常（包括竇性心動過緩、室性早搏、房性早搏、室上性心動過速、心房顫動）。

1.2 臨床特點 （1）左心衰和右心衰同時存在；（2）誘因大多為肺部感染、心律失常、勞累或情緒激動、長期應用地高辛和利尿劑，未補充鉀、鎂離子等；（3）呼吸困難與高度浮腫經常規治療不緩解；（4）心動過速不易得到持續控制。

1.3 治療方法 全部病例經休息、限鹽、吸氧、強心、利尿、擴張血管等常規方法治療1周后，癥狀持續存在，心功能改善不顯著。經仔細分析各患者的具體情況，重新調整治療方案后，經1周左右的治療，心功能得到改善。

1.4 療效評定標準 （1）顯效：癥狀、體征減輕，心功能改善Ⅱ或Ⅱ級以上；（2）有效：癥狀、體征減輕，心功能改善Ⅰ級；（3）無效：用藥2周后，心功能、體征無改善。

2 結果

40例患者經調整治療方案后，心功能改善Ⅱ級或Ⅱ級以上30例，顯效率為75%；改善Ⅰ級8例，有效率為20%；治療總有效率為95%；無效2例，占5%。

3 討論

難治性心力衰竭是一種復雜的臨床癥候群，常規強心、利尿、擴血管治療常不能達到滿意療效。因此，要根據每個患者的具體情況，采取綜合治療措施，去除病因、誘因，糾正電解質紊亂，處理合并癥，阻斷神經內分泌激活等，調整治療藥物的劑量及使用方法，以達到滿意的療效。

3.1 重視精神因素 因為不良的情緒可使兒茶酚胺釋放增加，引起心動過速、冠脈痙攣、增加心臟負荷，所以要注意調節患者精神狀態，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。

3.2 重視誘發因素 難治性心力衰竭的大多誘因是感染，11例經胸片檢查伴有肺部感染，其中9例患有糖尿病，4例糖尿病合并泌尿系感染，1例先天性心臟病患者持續高熱，經血培養檢查為合并感染性心內膜炎，經有效抗生素及控制血糖治療，心力衰竭癥狀明顯減輕。

3.3 防止電解質紊亂 治療難治性心力衰竭中常出現電解質紊亂，由于胃腸道淤血、惡心、嘔吐、出汗，加上利尿劑的應用，都促使血鉀、血鎂的含量減低，經血生化檢查給予補充鉀、鎂離子，常規靜滴10%氯化鉀7.5 ml+25%硫酸鎂7.5 ml+普通胰島素6 U于10%葡萄糖250 ml中，每日1次，7～10 d一個療程，僅1例發生低血鉀，1例腎臟病患者，血清鉀高，未補鉀，這樣防止了電解質紊亂。在重視低血鉀的同時不要忽視低鈉血癥，對有嘔吐、汗多的患者不過分限制鹽的攝入量，避免了低鈉血癥出現。

3.4 利尿劑的使用 在治療心力衰竭的藥物中，利尿劑是唯一可以控制液體潴留的藥物。盡管地高辛和ACEI可以增加尿鈉排出，心力衰竭患者很少有能夠不使用利尿劑而保持水鈉平衡的。40例患者均應用利尿劑。（1）從小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，病情控制后以最小劑量維持，在利尿治療同時適當限制鈉鹽的攝入量。（2）對利尿劑抵抗者。①靜脈應用利尿劑如呋塞米持續靜滴（1～5 mg/h）；② 2種或2種以上利尿劑聯合應用；③應用增加腎血流的藥物：如短期應用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺（2～5 μg/kg·min），改善了患者的心功能和癥狀^［1］。

3.5 洋地黃及其他正性肌力藥物 洋地黃屬于正性肌力作用的藥物，可使心肌收縮力加強，心率減慢，心博量增加，降低心室舒張末壓，進而緩解全身淤血狀態，使心衰癥狀好轉。當然還要看心肌的儲備能力，也就是心肌的代謝能量，如果心肌已趨耗竭狀態，洋地黃不但不能增強其收縮力，反而還會加重其癥狀，所以應用該藥物還要注意其具體的適應證。治療難治性心力衰竭時，洋地黃必須達到治療量才能發揮有效作用，但是洋地黃的治療劑量與中毒劑量非常接近，尤其患者有酸中毒、低鉀、低鎂等，易誘發洋地黃中毒，應用時注意患者的臨床表現和監測洋地黃血藥濃度、心電圖變化。對于有洋地黃無效或有洋地黃禁忌證時，可使用非洋地黃正性肌力藥多巴酚丁胺、米力農等，短期應用3～5 d，有良好的血流動力學效應。

3.6 血管擴張劑的應用。血管擴張劑通過降低心臟前、后負荷改善心功能，常用硝酸甘油、硝普鈉等，這些藥物從小劑量開始應用，根據心率、血壓的變化及心衰癥狀改善情況，盡量使用最大有效劑量。

3.7 腎素-血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素受體拮抗劑（ARB）有直接改善血液動力學的血管擴張作用，抑制血管組織中AngⅡ作用，干預心室重塑的過程，從小劑量開始應用，逐漸加到最大耐受劑量，如果口服ACEI類藥物出現干咳不能耐受，可選用ARB類藥物改善病情^［2］。

3.8 β受體阻滯劑。長期使用該藥可以減少心力衰竭癥狀，改善患者的臨床狀態，提高患者的一般情況，降低死亡的危險以及死亡率。在治療中應注意：（1）β受體阻滯劑的負性心率和負性肌力作用，嚴格掌握適應證及禁忌證；（2）必須在強心、利尿和擴血管應用的基礎上，在病情穩定的情況下，從小劑量開始應用，以后緩慢加量。

3.9 醛固酮受體拮抗劑的應用。螺內酯等抗醛固酮制劑作為保鉀利尿藥，能阻斷醛固酮效應，對于心血管的重構，改善心力衰竭的遠期預后有較好的作用。

綜上所述，在治療難治性心力衰竭過程中，只有對每一位患者的具體情況認真的分析，因病施治，個體化用藥，才能達到滿意的療效。

參 考 文 獻

［1］ 陳灝珠，廖履坦，楊秉輝，等.實用內科學.北京：人民衛生出版社，2006：1341.

［2］ 陸再英，鐘南山，謝毅，等.內科學.北京：人民衛生出版社，2009：175.

（收稿日期：2011-03-21）

（本文編輯：梅宏偉）