游離皮瓣移植治療骨外露的臨床觀察及

【摘要】 目的 探討游離皮瓣移植治療骨外露的臨床觀察及護理體會。方法 對36例患者術(shù)前要重視心理支持，做好皮膚準備、各項檢查及抗感染治療等工作；術(shù)后要注意體位和病室要求，關(guān)鍵是觀察皮瓣的血液循環(huán)，預防術(shù)后感染，加強出院指導等護理。結(jié)果 本組患者皮瓣部分壞死2例，皮瓣成活34例，隨訪1～2年皮瓣外觀及功能良好。結(jié)論 加強游離皮瓣移植術(shù)后血管危象的早期觀察及護理可提高皮瓣成活率，降低手術(shù)風險，是手術(shù)成功和康復的重要環(huán)節(jié)。

【關(guān)鍵詞】 皮膚缺損 皮瓣移植術(shù) 護理

筆者所在醫(yī)院自2002年2月成立顯微外科以來，已成功進行多例皮瓣游離移植治療骨外露手術(shù)，取得了良好的療效，現(xiàn)將筆者此類患者的護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者36例，男28例，女8例，年齡16～50歲，平均33歲，其中高壓電燒傷8例，槍傷4例，車禍傷20例，機械損傷4例。皮瓣類型：股前外側(cè)皮瓣4例，背闊肌皮瓣12例，腓骨骨皮瓣10例，胸臍皮瓣4例，髂骨骨皮瓣4例，足背皮瓣2例。

1.2 手術(shù)方法 行局部皮瓣移植的患者應先行全麻或神經(jīng)阻滯麻醉，再對切口徹底清創(chuàng)，設計皮瓣，以遠端為蒂部，切至肌筋膜層并于該層分離，長寬比例為1.5∶1。行交腿皮瓣移植及腹部皮瓣移植的患者，應行全麻，以健側(cè)下肢內(nèi)側(cè)及腹部為供瓣區(qū)，設計皮瓣，創(chuàng)面予以無菌敷料包扎固定，皮瓣區(qū)留1個窗口以便觀察。對合并骨折者，給予石膏托妥善固定。術(shù)后予以抗感染、支持及改善血循環(huán)治療，3周后皮瓣均斷蒂成功，皮瓣成活。

2 結(jié)果

本組患者中34例Ⅰ期愈合，2例感染皮瓣部分壞死，經(jīng)局部換藥抗感染治療后，創(chuàng)面愈合。隨訪1～2 年，皮瓣外觀及功能良好。

3 討論

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理 由于突發(fā)性意外傷害損傷大，患者對疾病的恐懼及對手術(shù)效果擔憂等易產(chǎn)生焦慮。根據(jù)患者的認知水平做相應的心理護理，耐心細致的講解疾病的相關(guān)知識、手術(shù)目的和方法，幫助患者快速適應角色，有效緩解患者壓力，以積極的態(tài)度對待創(chuàng)傷與疾病，保持樂觀的心態(tài)為手術(shù)與愈合創(chuàng)造良好的心理條件。

3.1.2 做好手術(shù)前各項準備 保持室溫25 ℃左右，濕度60%左右，常規(guī)消毒處理。告知患者及病室其他人員戒煙的重要性，指導患者練習有效咳嗽、深呼吸以防術(shù)后呼吸道感染。常規(guī)床上排便訓練及體位訓練。確保供皮區(qū)皮膚完好，無皮膚病及瘢痕，不要在供皮區(qū)血管進行穿刺。皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)前應以多普勒超聲血流聽診器探測血管位置及走向并做好標志；受皮區(qū)要認真清創(chuàng)，保持敷料干燥，減少感染機會。

3.1.3 抗感染治療 術(shù)前有效的抗感染治療是減少術(shù)后感染，提高手術(shù)成功率的重要措施之一，因此，術(shù)前1 d應選用有效的抗生素治療，同時對較嚴重的創(chuàng)傷患者術(shù)前糾正水、電解質(zhì)紊亂及血容量不足，增強機體的抵抗力。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 體位要求及患肢制動 術(shù)后絕對臥床1～2 周，患者一般取平臥位，抬高患肢，使患肢和心臟保持在同一水平上或稍高10～20 cm，高度適宜，過度抬高會影響血液供應，過低則影響靜脈回流，增加組織腫脹。不同部位的手術(shù)術(shù)后體位安置不同，但總原則是不影響移植物的血供；不可使移植物受壓；防止移植物血管吻合處發(fā)生扭曲和張力；有利于局部引流；遵守各種麻醉后的體位要求。有些患者術(shù)后因體位不當致排尿困難和便秘，應及時處理，避免因用力排便和反復更換體位誘發(fā)血管危象。本組無一例因體位不當致血管危象發(fā)生。

3.2.2 病室要求 病室禁煙，因為煙霧中的尼古丁可引起血管痙攣^［1］，危及皮瓣的存活。本組2例因患者未重視，自行抽煙引起血管痙攣，血運差而使皮瓣邊緣小面積壞死。術(shù)后保溫尤為重要，但溫度過高易致創(chuàng)面潮濕，使傷口感染。術(shù)后體位要確保皮瓣的動脈供血和靜脈回流，禁止患側(cè)臥位，防止皮瓣受壓、牽拉和撕脫。

3.2.3 皮瓣的觀察 （1）觀察皮瓣色澤及溫度的變化。每小時觀察皮溫、膚色、充盈情況并與健康部位對比，發(fā)現(xiàn)皮瓣血循環(huán)障礙，及時通知醫(yī)生。正常皮瓣顏色多呈淡紅或微紅色，當動脈供血不足時表現(xiàn)為蒼白，局部溫度下降等，應及時處理；靜脈回流不暢時，多表現(xiàn)為患肢充血，顏色逐漸加深，局部溫度上升，而后轉(zhuǎn)為紫紅色或青紫斑點，嚴重時可出現(xiàn)瘀斑水皰，局部皮溫下降等靜脈危象^［2］。所以，早期應密切觀察，當皮瓣出現(xiàn)潮紅，應警惕靜脈危象發(fā)生。本組有2 例局部皮瓣出現(xiàn)潮紅，立即用手指由皮瓣遠端向蒂端輕輕按摩且抬高肢體，使病情得到控制，未發(fā)生靜脈危象。（2）觀察皮瓣腫脹情況。術(shù)后皮瓣均有水腫，皮瓣腫脹輕者無需特殊處理，一般 3 d左右開始消腫，皮瓣腫脹嚴重時，應及時處理。本組有1例皮瓣腫脹嚴重者經(jīng)拆除縫線后癥狀緩解。（3）觀察毛細血管充盈反應。毛細血管充盈反應是判斷皮瓣血液回流情況的重要指標，是早期發(fā)現(xiàn)靜脈危象的簡便而有效的監(jiān)測手段。靜脈回流受阻時，皮瓣的血管內(nèi)壓升高，毛細血管反應速度加快，應高度警惕，并結(jié)合皮瓣的顏色、張力、溫度等因素綜合判斷，由于對本組病例采取了早期觀察，綜合分析判斷，找到確切的原因并及時治療，無一例發(fā)生靜脈危象。

3.2.4 疼痛護理 疼痛刺激可引起機體一系列生理、心理反應，激發(fā)交感-腎上腺素系統(tǒng)引起血管收縮，導致血管危象或危象加重。本組2例術(shù)后2 h因疼痛出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、皮瓣色澤變淺、皮膚溫度降低、毛細血管充盈緩慢，遵醫(yī)囑肌肉注射哌替啶100 mg，保暖，20 min 后疼痛緩解，皮瓣顏色、溫度恢復正常，從而有效控制了因疼痛引起血管危象的發(fā)生。

3.2.5 預防感染 病室每日用紫外線照射1次，每次30 min，注意保護患者的眼睛；皮瓣移植術(shù)后一般行局部包扎固定，留出觀察窗觀察血運，傷口滲出多時要及時換藥，更換敷料換藥時嚴格執(zhí)行無菌操作原則，且動作輕柔，包扎敷料松緊要適當，以防壓迫皮瓣致血運障礙；早期合理應用抗生素；嚴格限制探視人員，防止交叉感染。

綜上所述，為保證皮瓣的成活，除了良好的設備和精湛的技術(shù)外，更重要的是重視術(shù)前心理支持，皮膚準備，術(shù)后體位和病室要求，觀察皮瓣的血液循環(huán)，預防術(shù)后感染，加強出院指導等護理。經(jīng)過摸索、實踐和總結(jié)，形成一套切實可行的護理措施，對游離皮瓣移植治療骨外露有重要意義，是手術(shù)成功和康復的重要環(huán)節(jié)。

參 考 文 獻

［1］ 汪曉霜，潘勇衛(wèi).5例拇指及手背大面積皮膚撕脫患者拇指再造的術(shù)后護理.中華護理雜志，2006，41（12）:1094-1095.

［2］ 汪春舫，高文山.皮瓣及肌皮瓣移植術(shù)后病人的護理.河北職工醫(yī)學院學報，2001，18（1）:45-46.

（收稿日期：2011-04-06）

（本文編輯：梅宏偉）