鉆孔沖洗引流術治療慢性硬膜下血腫92例療效分析

【摘要】 目的 探討慢性硬膜下血腫鉆孔沖洗引流術的效果及其愈后分析。方法 回顧性分析、總結筆者所在醫院2005～2010年應用鉆孔沖洗引流術治療慢性硬膜下血腫患者92例，其中11例出現并發癥，結合文獻對手術效果及愈后進行分析。結果 本組92例中死亡1例，2例昏迷出院，其余均痊愈出院，療效滿意。11例術后出現并發癥，其中術后血腫復發3例，張力性氣顱3例，急性硬膜下血腫2例，顱內血腫1例，癲癇發作2例。結論 絕大多數并發癥與手術細節密切相關，早期采取相應措施對癥處理，可有效預防并發癥的發生，提高慢性硬膜下血腫的治愈率，降低病死率。

【關鍵詞】 慢性硬膜下血腫； 鉆孔引流術； 療效

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)好發于老年人，占顱內血腫的10%，硬腦膜下血腫的25%，其中雙側血腫發生率高達14.8%［1］，系頭部傷后3周以上開始出現癥狀。鉆孔引流是治療慢性硬膜下血腫的首選方法，其手術操作簡單，創傷小，效果好［2］。CSDH可引起顱內壓升高、局部腦受壓，腦循環受阻、腦萎縮及變性。出現時間較長的血腫，其包膜可因血管栓塞、壞死及結締組織變性而發生鈣化，以致長期壓迫腦組織，促發癲癇，加重神經功能缺失［1］。現回顧性分析筆者所在醫院2005年1月~2010年10月收治的行鉆孔沖洗引流術（BHID）治療的92例CSDH患者的臨床資料，對其臨床療效及并發癥情況進行分析探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者92例，其中男65例，女27例，年齡61～88歲，平均(66.5±3.2)歲。病史3周~5個月。有明確頭部外傷史者66例，有糖尿病史者7例，高血壓病史者55例。臨床癥狀和體征：頭暈、頭痛68例，惡心、嘔吐42例，肢體麻木或偏癱33例，意識障礙22例，智能障礙和精神行為異常30例。所有病例術前均行顱腦CT檢查。血腫部位和范圍：單側血腫54例，雙側血腫38例；血腫位于額葉8例、額顳葉25例、額頂葉17例、額顳頂42例。低密度型血腫66例，等密度型20例，混雜密度型6例，分隔型8例。

1.2 治療方法 選用局麻+基礎麻醉或全麻插管。根據CT顯示的血腫部位，一般在血腫最厚部位作頭皮切口，長約4cm，骨孔直徑約2cm，涂抹骨蠟于骨緣止血，電灼硬腦膜，“十”字切開硬腦膜，見到暗紅色或褐色血腫液涌出，部分混有少量凝血塊。緩慢放出血腫，留置引流管，術中生理鹽水反復沖洗血腫腔，改換頭部體位，使顱腔內空氣排出后，骨孔引流管周圍予以明膠海綿及止血紗布填塞后逐層縫合。術后頭低位，多變換體位及頭的位置，多飲水，不用脫水劑，每日靜脈輸入等滲液體2500~3000ml(其中生理鹽水1500ml)，促進腦復張，血腫腔閉合；行閉式引流2～3d，復查頭顱CT顱內無明顯積血、積氣后拔除引流管。

2 結果

本組92例均采用鉆孔沖洗引流術，死亡1例(占1.1%)，死于營養不良多臟器衰竭；2例昏迷出院(占2.2%)，其余均痊愈出院，療效滿意。發生并發癥者11例(占12%)，其中術后血腫復發3例(占3.3%)，張力性氣顱3例(占3.3%)，急性硬膜下血腫2例(占2.2%)，顱內血腫1例(占1.1%)，癲癇發作2例(占2.2%)。

3 討論

目前治療CSDH首選BHID，它與開顱血腫清除術比較具有操作簡單、創傷小、治愈率高等優點，但也可能出現一些嚴重并發癥。現結合本組病例分析BHID后出現并發癥的原因及防治方法。

3.1 血腫復發 文獻報道血腫復發率可達3.7%～38%，多見于老年、病程長、血腫大、包膜厚者［3］。常見的復發原因有：（1）老年患者腦萎縮，術后腦膨起困難，血腫包膜厚，引流后硬膜下腔不能閉合；（2）原血腫清除不徹底，殘留較多的纖維蛋白降解產物，使血腫內膜緩慢持續出血；（3）手術過程插入導管方法不當，導管穿過血腫內膜或者沖洗時力量過大損傷皮層小血管，引起出血；（4）患者有引起凝血功能障礙的全身性疾病或手術時已有凝血功能障礙性疾病；（5）并發腦脊液漏的患者更容易復發，Kristof等［4］研究表明，硬腦膜下腦脊液中β2微蛋白濃度升高，會在一定程度上增加慢性硬膜下血腫術后的復發率。本組術后復發3例，發生率為3.3%，患者年齡均大于72歲，術前頭顱CT表現血腫密度：混雜密度型1例，分隔型2例；血腫大，包膜厚；2例有糖尿病。3例均在術后3月復發，1例再次行鉆孔引流后好轉，2例兩次引流后好轉。

防治措施：（1）術后宜采用頭低位，臥向患側，多飲水，不用脫水劑，適當補充低滲液體，使血腫腔早日閉合；（2）放置引流管及沖洗血腫腔時，動作輕柔，勿傷及血腫腔內膜及腦組織；（3）術中見血腫腔內有固態血凝塊不易沖洗干凈，必要時可予尿激酶注入促進血凝塊溶血引流；（4）術前凝血功能檢查，應積極處理合并的其它疾病；（5）術后必要時做CT動態觀察。對復發血腫處理，除重新行硬膜下鉆孔引流外，必要時可行骨瓣開顱，清除血腫和切除血腫包膜［5］。

3.2 張力性氣顱 本組3例，發生率為3.3%，術后1d復查頭顱CT發現顱內積氣，通過調整頭位繼續引流后治愈。引起張力性氣顱的主要原因是由于血腫引流后顱內壓下降，受壓的腦組織尚未復位，空氣進入血腫腔所致［6］。

防治措施：鉆孔引流時用明膠海綿堵塞骨孔，放淤血時不可過快，置管后將等量的生理鹽水充填血腫腔，嚴密縫合頭皮，術后低位引流，以防空氣進入血腫腔［6］。一旦發現張力性氣顱，應該及早處理，可先試行調整引流管排出氣體，如癥狀不見緩解可行錐顱排氣［7］。

3.3 繼發顱內血腫 繼發性顱內血腫包括硬膜外血腫、硬膜下血腫、顱內血腫［8］。引起繼發性血腫的主要原因有：（1）手術時血腫清除過快，顱內壓驟降，使受壓移位的腦組織快速復位，引起對側橋靜脈的撕裂，而發生對側硬膜下血腫。硬膜下血腫引流后，顱內壓驟減，硬腦膜塌陷致使硬腦膜與顱骨內板之間小血管撕裂，形成硬膜外血腫；（2）鉆顱骨時，硬膜上的出血點以及骨孔緣的滲血處理不夠妥善，當顱內減壓后，出血滲入骨板下，形成硬膜外血腫；（3）誤將引流管穿入腦實質；術前潛在腦挫裂傷灶出血；術區周圍腦組織因血腫清除后快速復位導致腦血管損傷出血，或者血腫引流后受壓腦組織血流量突然升高，局部自身調節功能失調的血管破裂出血均可形成腦內血腫。本組共3例，發生率為3.3%，急性硬膜下血腫2例，腦內血腫1例。術后并發急性硬膜下血腫的2例中，1例發生在術后第1天，突發意識障礙；1例發生在術后第3天，拔出引流管后起床運動半小時出現腦疝。2例均行開顱血腫清除術后恢復良好。并發顱內血腫1例，經保守治療后痊愈出院。

防治措施：手術時緩慢減壓，勿使顱內壓驟降，控制血腫排出速度，緩慢引流，使顱內壓逐漸下降；骨孔緣及硬腦膜的出血應妥善止血，用雙極電凝及骨蠟，必要時行硬腦膜懸吊；沖洗結束硬膜下腔應灌滿生理鹽水，以防硬腦膜塌陷剝離出血，減少繼發性硬膜外血腫發生；小心操作，避免誤傷；選擇引流管大小和軟硬度應適宜，植入深度應合理，固定應牢固。術后一旦發現繼發性顱內出血，視血腫大小及腦受壓情況，積極采用相應的治療措施。

3.4 術后癲癇 常在術后3～5d發生，主要原因是血腫包膜刺激皮層所致，此外術后繼發顱內出血和引流管刺激皮層運動中樞也可引起術后癲癇發作［9］。本組2例，發生率為2.2%，其中1例為78歲的老年男性，術后1d出現癲癇小發作，1例為68歲的老年女性，術后5d出現癲癇小發作，均給予抗癲癇藥積極治療后，痊愈出院。此2例患者術后復查頭顱CT未見明顯異常。

防治措施：術中鉆孔位置及放置引流管位置應盡量避開皮層運動中樞；引流管應柔軟，置管時應輕柔，以免刺破包膜，插入腦內。術后抗癲癇治療有效，可于術后常規給予抗癲癇藥［10］。一旦出現癲癇發作，除積極抗癲病治療外，應查明原因，消除引起癲癇發作的可能因素。

參考文獻

［1］王忠誠.神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社，2005.

［2］許慧峰.135例慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發癥防治.福建醫藥雜志，2009，31(5):66-67.

［3］Stanisic M，Lund JM，Mahesparan R.Treatment of chronic subdural hema2 toma by buxr 2hole craniostomy in adults:influence of some factors on postoperative recurrence.Acta Neurochir(Wien)，2005，147(12)：1249-1256.

［4］Kristof RA，Grimm JM，Stoffel-Wanger B.Cerebrosp inal flu-id leakage into the subdural space possible influence on the pathogenesis and recur-rence frequency of chronic subdural hematoma and subdural hygroma.Journal of Neurosurgery，2008，108(2)：275-280.

［5］Gastone P，Fabrizia C，HomereM，et al.Chronic subdural hematoma：results of a homogeneous series of 159 patients operated on by residents.Neurol India，2004，52(4):475-477.

［6］鐘海，吳吉元，何榮濤，等.112例慢性硬膜下血腫引流術后并發癥分.中國臨床神經外科雜志，2008，13(8)：499-500.

［7］Tsuzuki N.Chronic subdural hematomas.J Neurosurg，2002，97(5):1251-1252.

［8］Sousa J，Golash A，Vaz J，et al.Spontaneous intracerebral haemorrhage following evacuation of chronic subdural hematomas.J Clin Neurosci，2004，11(7)：794-796.

［9］Chen CW，Kuo JR，Lin HJ，et al.Early postoperative seizures after burr-hole drainage for chronic subdural hematoma: correlation with brain CT findings.J Clin Neurosci，2004，11(7)：706-709.

［10］Ratilal B，Costa J，Sampaio C.Antlconvulsants for p reventing seizures in patients with chronic subdural hematoma.Cochrane Database Syst Rev，2005，20(3)：112-144.

（收稿日期：2011-04-06）

（本文編輯：梅宏偉）