高齡患者惡性梗阻性黃疸介入治療的

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)介入治療高齡梗阻性黃疸患者的臨床價(jià)值。方法 25例70歲以上的患者全部接受了經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)（PTCD）及（或）膽道支架植入術(shù)。術(shù)后1、2周復(fù)查血生化，分析總結(jié)全部患者的臨床資料。結(jié)果 介入治療在全部患者中均取得了技術(shù)成功，所有患者的癥狀和體征均獲得了明顯緩解和有效控制，患者血清總膽紅素較術(shù)前明顯降低，術(shù)后部分患者出現(xiàn)局部疼痛、少量出血、發(fā)熱等，經(jīng)處理均很快恢復(fù)正常。未發(fā)生與操作有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 介入治療是高齡阻塞性黃疸患者治療的簡(jiǎn)單、安全、有效的方法。

【關(guān)鍵詞】 介入放射學(xué)； 梗阻性黃疸； 經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)（PTCD）； 膽道支架置入術(shù)

惡性梗阻性黃疸常由膽管癌、膽囊癌、胰腺癌以及轉(zhuǎn)移性腫瘤等所引起^［1］。進(jìn)一步發(fā)展可繼發(fā)膽道感染、肝功能衰竭等，威脅患者生命。及時(shí)、有效地解除膽道梗阻，是使患者獲得進(jìn)一步治療腫瘤的機(jī)會(huì)、提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生命的重要手段。高齡患者往往沒(méi)有外科手術(shù)機(jī)會(huì)，介入治療風(fēng)險(xiǎn)也較大^［2］。現(xiàn)將本院介入科近三年來(lái)治療的高齡梗阻性黃疸患者25例進(jìn)行分析總結(jié)，探討介入治療的可行性及臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組70歲以上惡性梗阻性黃疸患者共25例。其中男18例，女7例，年齡中位數(shù)76.2歲（70～93歲）。本組患者中，肝癌4例，膽管癌9例，膽囊癌3例，胰頭癌7例，轉(zhuǎn)移癌2例。臨床表現(xiàn)為不同程度的皮膚、鞏膜黃染，皮膚瘙癢，上腹部疼痛不適，納差，灰白色大便等。查血清總膽紅素（STB）176～457 μmol/L（正常值0～50 μmol/L），以直接膽紅素升高為主，術(shù)前均經(jīng)超聲、CT、MRI、MRCP等影像學(xué)檢查或病理學(xué)檢查明確診斷，肝外膽管9例，肝門部梗阻16例。黃疸病史7～35 d。術(shù)前轉(zhuǎn)氨酶均升高，血清尿素氮升高4例，低蛋白血癥12例，貧血16例，凝血功能異常3例。

1.2 方法 術(shù)前針對(duì)心、肺、肝、腎功能情況，給予支持治療，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)的，術(shù)前2 d開(kāi)始用止血藥，糾正凝血功能。術(shù)中檢測(cè)心電、血壓、血氧，并肌注鹽酸哌替啶50 mg。操作在DSA引導(dǎo)下進(jìn)行，局麻下用21 G千葉針經(jīng)右8～10肋間腋中線處穿刺右肝管，或經(jīng)劍突下2 cm、偏左2 cm處穿刺左肝管。刺入膽管時(shí)，先注入少量造影劑，觀察膽管分支情況，再選一合適分支刺入，以微導(dǎo)絲交換引入三件套，再行膽道造影。明確診斷后，回抽出部分造影劑，以避免膽道內(nèi)壓力過(guò)高。以超滑導(dǎo)絲和單彎導(dǎo)管配合，通過(guò)閉塞段。必要時(shí)再行遠(yuǎn)端膽道造影。導(dǎo)絲深入十二指腸后，沿導(dǎo)絲引入支架釋放器，植入金屬膽道支架，支架兩端超出閉塞段至少0.5 cm，如預(yù)計(jì)閉塞段較硬，支架膨脹困難時(shí)，即用φ6～8 mm球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，再植入支架。然后沿導(dǎo)絲引入8.5 F內(nèi)外引流管。或不植入引流管，直接用明膠海綿條填塞肝穿刺道。部分患者僅植入引流管，未放支架。術(shù)后密切觀察患者生命體征及引流物性狀，應(yīng)用止血藥2 d，廣譜抗生素5～7 d。術(shù)后1、2周復(fù)查血生化，2周時(shí)造影并拔除引流管。

2 結(jié)果

本組所有患者均一次性成功植入膽道內(nèi)外引流管或（及）金屬支架，解除膽道梗阻。共植入支架19枚，6例僅植入內(nèi)外引流管，2例僅植入支架。16例肝門部梗阻者，12例開(kāi)通右肝管，4例開(kāi)通左肝管，均僅開(kāi)通一側(cè)優(yōu)勢(shì)膽管。術(shù)后1周STB降至術(shù)前1/2以下者18例，術(shù)后2周STB降至50 μmol/L以下者20例。轉(zhuǎn)氨酶也隨同膽紅素一起逐漸下降。4例退黃效果差的患者，均為肝內(nèi)多發(fā)小分支梗阻，1例術(shù)后皮膚黃染明顯消退，但第4 d因多臟器衰竭死亡。皮膚瘙癢患者，均于術(shù)后2～5 d緩解。

術(shù)中3例患者出現(xiàn)膽心反射，血壓心率下降，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后，停止操作，避免刺激膽道，觀察5～20 min，均逐漸恢復(fù)正常，操作未完成的，繼續(xù)進(jìn)行，動(dòng)作盡量輕柔，最后均安全、成功地完成了手術(shù)。術(shù)后2周內(nèi)19例患者出現(xiàn)間斷發(fā)熱，使用抗生素后好轉(zhuǎn)。12例引流物顏色發(fā)紅，均與24 h內(nèi)消失。1例膽道出血較重，經(jīng)保守治療2 d好轉(zhuǎn)。術(shù)后出現(xiàn)引流不暢5例，經(jīng)導(dǎo)絲疏通后好轉(zhuǎn)。3例引流管移位，插入導(dǎo)絲進(jìn)行調(diào)整后恢復(fù)正常。

3 討論

惡性阻塞性黃疸可引起膽汁淤積、皮膚瘙癢、納差，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。進(jìn)一步發(fā)展可繼發(fā)膽道感染、肝功能損害，最后可導(dǎo)致肝功能衰竭、多臟器功能衰竭，因此，有必要及時(shí)、有效地解除膽道梗阻，恢復(fù)膽道通暢。

目前，解除膽道梗阻的方法主要有外科手術(shù)、經(jīng)十二指腸鏡膽管引流術(shù)（ERCP）以及PTCD。高齡患者絕大部分不能耐受外科手術(shù)，ERCP時(shí)麻醉和和術(shù)中切開(kāi)十二指腸乳頭出血的風(fēng)險(xiǎn)也很大，而PTCD由于不需全麻，穿刺針較細(xì)，對(duì)肝包膜損傷小，引流管填塞穿刺道可預(yù)防出血等優(yōu)點(diǎn)，相對(duì)更為安全。

PTCD操作簡(jiǎn)單，技術(shù)成功率可達(dá)100%。膽道疏通后95%以上的患者可有效退黃、STB水平下降、皮膚瘙癢消失、食欲增加、營(yíng)養(yǎng)狀況改善、淤膽所致肝損傷中止、肝功能得以回復(fù)。部分患者獲得了進(jìn)一步治療腫瘤的機(jī)會(huì)。生活質(zhì)量得以改善，生存期得以延長(zhǎng)^［3，4］。對(duì)于不能手術(shù)切除病變的高齡阻塞性黃疸患者，PTCD是最佳選擇^［5］。

如術(shù)中導(dǎo)絲可越過(guò)膽道阻塞部，應(yīng)行內(nèi)外引流。因內(nèi)外引流在保持水、電解質(zhì)平衡，保持消化吸收功能等方面均明顯優(yōu)于單純外引流。對(duì)肝外膽管阻塞及肝門部阻塞但尚未累及3級(jí)分支的，應(yīng)同時(shí)植入內(nèi)支架^［6］，術(shù)后2周拔除引流管，在方便護(hù)理、減少感染機(jī)會(huì)、方便患者日常生活等方面有很多優(yōu)點(diǎn)，但如出現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)超出支架范圍或支架內(nèi)膽泥淤積而致膽道再次梗阻，則需重新穿刺。不植入引流管而僅植入支架時(shí)，患者生活較方便，不必等待2周拔管，可以減少住院時(shí)間、節(jié)省費(fèi)用，但如患者食欲較差，飲食、大便較少時(shí)，則退黃較慢。這些方法的選擇，可根據(jù)病變位置、對(duì)預(yù)后的估計(jì)、患者的經(jīng)濟(jì)情況、自理能力、護(hù)理?xiàng)l件及患者與家屬的意愿等諸多因素，總可考慮而決定。

對(duì)于肝門部梗阻的患者，如對(duì)左右肝管分別開(kāi)通，則創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)間相應(yīng)增加，對(duì)膽道的刺激也增多，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率顯而易見(jiàn)比單側(cè)開(kāi)通要增加，而只引流優(yōu)勢(shì)側(cè)也能得到滿意的退黃效果。基于以上考慮，建議只引流優(yōu)勢(shì)側(cè)膽管。

并發(fā)癥中常見(jiàn)的有出血、感染、膽心反射、引流管移位、引流不暢等。腫瘤表面破損所致出血，經(jīng)保守治療均可自止。肝包膜及肋間動(dòng)脈損傷出血，量較大時(shí)需要?jiǎng)用}栓塞進(jìn)行止血，穿刺時(shí)囑患者屏氣、避免多次穿刺肝包膜、避免沿上一肋緣下進(jìn)針等措施可有效預(yù)防。膽心反射的出現(xiàn)與造影時(shí)膽道內(nèi)壓力過(guò)高、膽道內(nèi)粗暴操作有關(guān)，應(yīng)注意規(guī)范、輕柔操作盡量預(yù)防，如患者心功能較好，無(wú)明顯禁忌證，可與術(shù)前肌注阿托品1 mg預(yù)防血壓心律過(guò)低。引流管移位多由患者呼吸幅度過(guò)大及意外牽拉造成，移位后可能引流出血液，或膽汁流入腹膜腔，可在透視下插入硬導(dǎo)絲進(jìn)行調(diào)整。引流管內(nèi)充滿膽泥、凝血塊等物時(shí)，可致引流不暢，可用導(dǎo)絲疏通。膽道逆行感染在內(nèi)外引流時(shí)難以完全避免，可注意進(jìn)食時(shí)關(guān)閉外引流、餐后30 min再開(kāi)放、引流袋放置不要過(guò)低、沖洗引流管時(shí)避免回抽等，盡量減少腸內(nèi)容物進(jìn)入膽道造成逆行感染的機(jī)會(huì)。本組有1例拔除引流管后腹水進(jìn)入胸腔，為穿刺點(diǎn)過(guò)高所致，同時(shí)抽取胸、腹水后好轉(zhuǎn)。

高齡惡性阻塞性黃疸患者，全身免疫機(jī)能差，各臟器功能衰弱，代償能力差，對(duì)創(chuàng)傷、感染、出血及各種刺激耐受性差，治療風(fēng)險(xiǎn)大。但只要認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備，選好手術(shù)方案，規(guī)范操作，術(shù)后正確處理出現(xiàn)的并發(fā)癥，PTCD仍是一種操作簡(jiǎn)單、相對(duì)安全、退黃效果可靠的治療措施，對(duì)緩解患者癥狀、提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期有較大價(jià)值。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-04-11）

（本文編輯：車艷）