基層醫院婦科腹腔鏡手術中轉開腹58例臨床分析

【摘要】 目的 探討基層醫院婦科腹腔鏡手術類型、中轉開腹原因分析和防治方法，提高手術的安全性。方法 對北京市昌平區中醫醫院2002年5月～2011年3月進行的779例婦科腹腔鏡手術的臨床資料作回顧性分析。結果 779例腹腔鏡手術中，發生并發癥61例，占7.83%。中轉開腹58例，占7.45%。結論 基層醫院腹腔鏡手術應循序漸進，在技術條件不允許的情況下不應開展高級別內鏡手術。

【關鍵詞】 婦科手術 腹腔鏡檢查 并發癥 開腹手術

微創手術是最大限度減少患者損失的手術，是21世紀的手術方法。腹腔鏡技術就是這種微創手術，在現代婦科領域被稱為“保存生命質量的手術”，已經廣泛應用于婦科臨床。在一些醫院，已經取代了大部分開腹手術。北京昌平區中醫院自2002 年 5 月開始開展腹腔鏡手術，主要依靠單、雙極進行腹腔鏡手術操作，由于腹腔鏡手術是器械依賴性手術，隨著手術范圍的擴大，手術難度增加，手術并發癥發生的種類增多，術中常常遇到術前未發現的病變或發生鏡下難以處理的情況，此時需中轉開腹來完成手術。現將2002 年 5 月～2011年 3月在本院進行的779例婦科腹腔鏡手術中轉開腹的58例患者的臨床資料進行回顧性分析，結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從 2002年 5月～2011 年 3月北京昌平區中醫院院共施行婦科腹腔鏡手術779例，年齡18～60 歲，中位年齡 36歲。Ⅰ類手術18例，均為卵巢電灼打孔術；Ⅱ類手術631例，其中單側或雙側輸卵管切除術181例，輸卵管妊娠胚胎清除術214例，輕微盆腔黏連松解術18例，帶蒂的、直徑小于3 cm的子宮漿膜下肌瘤切除術10例，卵巢腫物剝除178例，輸卵管造口術30例；Ⅲ類手術130例，其中子宮肌瘤剔除術36例，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（LAVH）35例，次全子宮切除術59例。既往有過腹部手術史的108例。手術醫生均為副主任醫師以上人員，均具備熟練的開腹手術技術。

1.2 手術儀器設備 氣腹機為德國蛇牌Flow 25型，全自動，每分鐘最大流量40 L ；監視器為日本索尼公司21 cm監視器；手術器械:單、雙極電凝器及子宮旋切器均為德國蛇牌。術中切割用單極，止血用單極電凝、縫扎或套扎。

1.3 手術方法 術前陰道沖洗3 d，清潔臍部、備皮，術前禁食水并灌腸。手術麻醉方式均采用全麻，常規穿刺形成氣腹，壓力設定為13 mm Hg（1 mm Hg0.1333 kPa），3～4個穿刺點。術中采用單極電凝電切，雙極電凝，止血采用電凝、縫合和套扎等方法。

1.4 統計學處理 采用四格表確切概率法。

2 結果

2.1 中轉開腹原因 779例婦科腹腔鏡手術患者中，58例中轉開腹；中轉開腹率為7.44%，中轉開腹原因見表1。

2.1.1 嚴重粘連鏡下操作困難中轉開腹17例。12例因有下腹手術史，盆腔粘連，鏡下操作困難中轉開腹；4例因卵巢巧克力囊腫擬行腹腔鏡下囊腫剝除術，由于盆腔廣泛，致密粘連，鏡下操作困難中轉開腹；1例子宮肌瘤擬行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，術中探查為直徑8 cm的腺肌瘤，中轉開腹行腺肌瘤剔除。

2.1.2 器械故障中轉開腹術16例。6例為氣腹機故障中轉開腹手術；10例為雙機電凝故障中轉開腹手術。

2.1.3 因術中并發癥中轉開腹術13例。并發癥主要為出血和重要臟器損傷，5例為子宮肌瘤行子宮次全切除術，宮頸殘端保留過少至套扎線脫落，雙側子宮動脈出血量多，急轉開腹手術止血；2例膀胱損傷；6例子宮肌瘤瘤體大，鏡下縫合困難，出血多，急轉開腹手術。

2.1.4 病變部位特殊7例。4例為闊韌帶肌瘤中轉開腹手術；3例為宮頸肌瘤中轉開腹手術。

2.1.5 因惡性腫瘤中轉開腹5例。其中4例為卵巢腫瘤擬行腹腔鏡下腫瘤剝除術，病理提示為惡性腫瘤，轉人民醫院開腹行子宮全切除術+雙側附件切除術+大網膜切除術+闌尾切除術+盆腔淋巴結清掃術；另1例術前診斷為多發性子宮肌瘤，病理提示子宮肉瘤，轉人民醫院開腹行廣泛子宮切除術+雙側附件切除術+器腔淋巴結清掃術。

2.2 下腹手術史與中轉開腹的關系 有下腹部手術史者108例，中轉開腹率為16.67%（18／108），而無下腹部手術史者671例，中轉開腹率僅為4.36%（30／688）。兩者比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 基層醫院婦科腹腔鏡臨床類型 從 2002年 5月～2011 年 3月北京昌平區中醫院共施行婦科腹腔鏡手術779例。手術類型主要為單側或雙側輸卵管切除術、輸卵管妊娠胚胎清除術、卵巢腫物剝除、卵巢電灼打孔術、子宮肌瘤剔除術、腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術（LAVH）、次全子宮切除術、盆腔粘連松解術及（或）輸卵管造口術。另外，腹腔鏡手術是器械依賴性操作、經驗和技巧，比其他手術更具有決定性作用。腹腔鏡器械昂貴，基層醫院尚不能及時更新器械，更無法配置超聲刀等更為先進的器械，手術僅停留在腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術、子宮次全切除術及子宮肌瘤剝除術水平，腹腔鏡下子宮全切術暫時開展不了。因器械故障，維修不及時，有時甚至Ⅰ類手術也無法進行。因此，腹腔鏡手術醫生要接受良好培訓，工作中不斷總結經驗，需要經過一個循序漸進的過程，不可急于求成，否則會適得其反。

3.2 婦科腹腔鏡手術中轉開腹手術的發生率及相關因素 中轉開腹手術是保證腹腔鏡手術安全的重要補充措施。婦科腹腔鏡手術中轉開腹手術率因不同的病種和手術方式差異較大。1990年，美國婦科內窺鏡協會統計的腹腔鏡手術中轉開腹手術率為14%^［1］，其中中轉開腹手術的第一位原因為，術中檢查懷疑為惡性腫瘤，占9%^［1］。國內2001年陳蔚瑜等^［2］報道，中轉開腹手術率為4.6%，2007年成九梅等^［3］報道，中轉開腹手術率為0.72%。在分析腹腔鏡手術的并發癥及中轉開腹情況后認為，隨著術者手術經驗的積累，中轉開腹手術率也隨之降低。本組中轉開腹手術率為7.44%，比國內文獻報道高。Sokol等^［4］報道的婦科腹腔鏡手術中轉開腹手術的原因依次為術者經驗不足、手術復雜、患者肥胖、可疑惡性腫瘤、盆腔粘連等。本組資料顯示，婦科腹腔鏡手術中轉開腹手術的原因依次為嚴重的盆腹腔粘連、器械故障無法鏡下操作、手術并發癥出血和臟器損傷以及惡性病變特殊部位的病變致鏡下操作困難。中轉開腹手術并不是衡量手術是否成功的唯一標準，故在腹腔鏡手術過程中，術者不必刻意地去追求較低的中轉開腹手術率。基層醫院技術力量相對薄弱，手術器械相對落后，但可以通過采取以下措施降低中轉開腹手術率:（1）加強腹腔鏡技術的培訓，努力提高手術技巧；（2）Ⅰ、Ⅱ級手術循序漸進，適合基層醫院，Ⅲ、Ⅳ級手術難度大，不易在基層醫院開展；（3）加強術前對疾病的評估，根據術者鏡下實際操作水平，嚴格掌握腹腔鏡手術的適應證；（4）對附件腫物患者術前應詳細詢問病史，細致地進行婦科檢查、腫瘤標記物監測、彩色多普勒超聲等聯合檢查，必要時行CT或MRI，對可疑惡性者應盡早轉上級醫院，選擇開腹手術為宜。

總之，腹腔鏡手術是安全可靠的，但必須認識到它是一項專業技術性很強的手術，因其受到儀器本身的局限，手術存在著并發癥的潛在危險。Ⅰ、Ⅱ級手術循序漸進，適合基層醫院，Ⅲ、Ⅳ級手術學習曲線長，不易掌握而且并發癥多，不易在基層醫院開展。

參 考 文 獻

［1］ Hulka JF， Parker WH， Surney MW， et al. Management of ovarian massea. AAGL 1990 survey J Reprod Med， 1992，37：599-602.

［2］ 陳蔚瑜，李光儀. 婦科腹腔鏡手術中轉開腹原因的研究.中國微創外科雜志，2001，1（3）：148-158.

［3］ 成九梅，段華. 婦科腹腔鏡手術中轉開腹手術的原因分析.中華婦產科雜志，2007，42（3）：173-175.

［4］ Sokol AI， Chuang K， Milad MP. Risk factors for conversion to laparotomy during gynecologic laparoecopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc， 2003，10:469-473.

（收稿日期：2011-05-12）

（本文編輯：車艷）