單層縫合法在胃腸吻合中的應用體會

【摘要】 目的 探討單層縫合法在胃腸吻合中的應用價值。方法 回顧2005年6月～2010年6月收治的220例患者胃腸道單層吻合情況，分析臨床效果。結果 單層縫合患者恢復順利。結論 胃腸道單層縫合法方便，簡單快捷，容易掌握，并發癥少，完全能夠取代兩層縫合。

【關鍵詞】 單層縫合； 胃腸道吻合

Application of single-layer interrupted suture in gastrointestinal anastomosis YIN Zi-zhen.Heze Medical College in Shandong Province，Heze 274030，China

【Abstract】 Objective To explore the practical value of single-layer interrupted suture in gastrointestinal anastomosis.Methods We review all the patients with gastrointestinal diseases from june，2005 to june，2010.All the patients were given gastrointestinal anastomosis，220 cases were given single-layer interrupted suture.Results All the patients were cured，there were no significant difference from Single-layer suture and two layers of suture.Conclusion With few complications，the single-layer interrupted suture is economic，convenient and feasible， it can definitely substitute for two-layer anastomosis.

【Key words】 Single-layer interrupted suture Gastrointestinal anastomosis

1964年Gambee^［1］報道了單層縫合法，臨床應用不夠廣泛。單層縫合一直很難在胃腸道吻合中廣泛應用的原因，是單層吻合的效果受到許多醫生的懷疑，認為采用這種吻合方法容易發生吻合口漏。筆者自2005年6月開始一直應用單層吻合，至2010年6月在胃腸道手術吻合中，有220例患者采用了單層縫合法，現將應用體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選病例為2005年6月～2010年6月間收治的因胃腸道疾病行胃腸道吻合的住院患者，其中男128例，女92例，年齡18～75歲。220例吻合采用了單層縫合。單層吻合患者中胃十二脂腸吻合46例，胃空腸吻合58例，小腸小腸吻合62例，結腸結腸吻合22例，回腸結腸吻合14例，結腸直腸吻合18例。

1.2 方法 碘伏消毒斷端，將準備吻合的胃腸斷端自然對攏，保證吻合口無張力且血供良好。縫牽引線，然后用1號絲線間斷全層縫合后壁，吻合在胃腔、腸腔內進行，一層縫合黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層，進針時多帶漿肌層，少縫黏膜層，使黏膜內翻，線結打在腸腔內。然后再縫合前壁，前壁打結于腔外。打結時松緊適宜，既要防止過度用力導致腸管切割，又要防止打結過松導致吻合口間隙存在。針距一般為3～4 mm，進針點距切緣5～7 mm。要求黏膜、漿膜對合良好，盡量減少黏膜外翻或脂肪組織嵌入吻合口內，以免影響愈合。縫合后檢查有無漏針，如有針距稍大，則加縫一針。

2 結果

218例單層縫合患者術后恢復順利，在72 h內肛門排氣后，拔除胃管后進流質飲食，逐漸恢復到正常飲食，沒有吻合口梗阻、狹窄及出血等并發癥；2例結腸吻合患者因低蛋白血癥發生吻合口漏，經腹腔引流，糾正貧血和低蛋白血癥后痊愈。

2 討論

消化道吻合術在胃腸道重建手術中有著廣泛的應用，是外科醫生必須熟練掌握的手術基本技能。手術操作方法的選擇，對手術及術后恢復有著顯著影響，多年來外科醫生不斷的改進，旨在尋找一種操作簡單、利于傷口愈合，減少吻合口漏等并發癥的吻合方式。自1946年Gambee報告一層縫合法以來，已被國內外許多醫生認識并采用^［1］，但多數外科醫生受傳統概念束縛，習慣采用雙層縫合法，對胃腸道一層吻合的可靠性持懷疑態度。

雙層吻合法有閉合腸壁完全和增加張力強度的優點，但有以下缺點：雙層吻合操作時間較長，斷端翻入過多；各層斷端，尤其是黏膜下層對合不良、吻合口血循環差，易產生吻合口水腫、狹窄和梗阻^［2］。與之相比較，胃腸道一層吻合術可避免該缺點，一層吻合無組織內翻而不會引起狹窄，由于局部對合好，組織壞死少，局部炎癥反應輕，可避免吻合口的炎癥性狹窄，操作簡單，節省時間。因此，近年來胃腸吻合一層縫合已逐漸為臨床所應用^［3］。

消化道手術切斷以后，以按層對合最有利于愈合和生理功能的恢復，一層吻合法最符合這一修復愈合的基本要求^［4］。單層吻合法恰恰符合上述基本要求，而雙層吻合法在達到最終愈合前要經歷內翻層缺血、水腫、壞死及潰瘍形成等過程^［5］。國外學者用狗作實驗對胃腸道單層吻合的不同方法進行了比較研究，認為一層吻合安全可靠，而不縫合黏膜的漿膜-黏膜下層縫合是不確切的^［6］。羅強等^［7］對24只新西蘭大白兔進行胃腸單層吻合與雙層吻合的對照實驗，結果顯示單層吻合與雙層吻合兩組之間在吻合口的耐壓、壁厚、內徑均有顯著的統計學差異；兩組吻合口都經歷了充血水腫，炎性細胞浸潤，肉芽組織增生和纖維化等過程，雙層縫合組吻合口壁厚明顯比單層縫合組厚，說明單層縫合組炎癥水腫輕。術后7 d，鏡下切片觀察，吻合口炎癥反應雙層法較單層為重，單層縫合組的肉芽組織生成早，血管生成早，數量多，均有利于吻合口的愈合。單層縫合與雙層縫合均無吻合口出血，在吻合口漏與狹窄的發生率上差異無統計學意義，也就是說單層縫合與雙層縫合同樣安全。

吻合口愈合的影響因素是多方面的，吻合口的愈合取決于良好的血供，組織層次的對合以及吻合口的張力。胃腸道吻合手術后最危險的并發癥是吻合口漏，文獻報告單層縫合吻合口漏發生率為1.56%，雙層縫合吻合口瘺發生率為1.73%^［8］。發生吻合口漏的原因，是因為雙層吻合的縫合層次過多，而不是由于縫合過稀導致吻合口漏，吻合口漏的主要成因是血供問題^［9］。縫合過多過緊，會影響吻合口血供，導致腸壁缺血壞死形成吻合口漏；縫合層次過緊，內外兩層之間存在一潛在腔隙，易形成小膿腫而導致吻合口漏。過緊導致吻合口狹窄，吻合口上端腸管壁膨脹、張力過高，使腸壁缺血壞死發生吻合口漏。一層縫合可保留原腸腔內徑60%，二層只能保持40%，一層縫合吻合口狹窄率為4%，二層縫合可高達54%^［10］。

目前，胃腸道吻合趨向于單層縫合。筆者對220例胃腸道患者采用了一層縫合。218例患者術后經過順利，在72 h內排氣，進食后無吻合口梗阻、無吻合口狹窄、無出血等并發癥，2例結腸吻合的患者因低蛋白血癥發生吻合口漏，經積極糾正后痊愈。單層縫合吻合口漏發生率約0.9%。一層吻合針距為3～4 mm，保證針距間腸壁的血供，邊距5～7 mm，使內翻腸壁組織填充兩針間的空隙，保證吻合口腸壁組織的血運暢通，又不致使針距間留有空隙，有利于吻合口的組織愈合，不致使腸內容物外漏。實踐證明，應用單層吻合技術作胃腸道吻合是成功的。筆者體會一層縫合法具有以下優點：（1）同傳統二層縫合法比較，術后并發癥無明顯增加；（2）減少腸管斷端游離，為降低吻合口張力和保證腸管斷端血供提供條件；（3）一層縫合法可明顯縮短手術時間，特別是對危重患者或全身情況差的老年患者，不僅可爭取搶救時間，還可降低手術風險；（4）一層吻合法簡化了術中操作，對于低年醫師更易于掌握。

預防一層縫合吻合口漏要注意以下幾點：（1）術前腸道準備，以甲硝唑及灌腸作好腸道準備，對防止吻合口瘺及感染至關重要。（2）營養支持，胃腸道腫瘤或梗阻患者，術前長期進食減少，又有貧血、低蛋白血癥、電解質紊亂等，吻合口瘺和感染的可能性增加。圍手術期糾正營養不良，可給予輸血或白蛋白支持，必要時可行深靜脈營養。（3）保證吻合口血運：吻合時必須保證吻合口血供良好，一層縫合腸管邊緣游離約0.5 cm，這樣能保證良好的吻合口血供。打結時用力適當，既不要過松，也不宜過緊。針距過密影響血供，過松則易漏。

總之，通過實踐證明單層吻合技術是成熟的，與傳統吻合法比較有操作簡便省時，易于掌握、減少并發癥等優點。一層吻合法因對組織血供影響小，吻合口對合整齊，局部愈合佳，是一種理想可靠的消化道吻合方法。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2011-04-06）

（本文編輯：梅宏偉）