閉合性十二指腸損傷6例診治體會(huì)

【摘要】 目的 提高閉合性十二指腸損傷的早期診斷和治療，減少誤診率，提高確診率和選擇合適的手術(shù)方法。方法 對(duì)本院自1992年1月～2010年3月共19年間對(duì)收治的十二指腸損傷病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組病例中，無一例手術(shù)死亡，治療效果滿意。結(jié)論 十二指腸損傷的早期診斷和合理術(shù)式的應(yīng)用是非常重要。

【關(guān)鍵詞】 十二指腸損傷； 診斷； 治療

十二指腸損傷是一種常合并周圍臟器損傷的嚴(yán)重腹部損傷，約占復(fù)內(nèi)臟器損傷的3%～5%。十二指腸具有獨(dú)立的解剖結(jié)構(gòu)和生理特性，發(fā)生損傷時(shí)具有診斷困難，誤診、漏診率高，處理棘手，并發(fā)癥多而重，死亡率高等特點(diǎn)。筆者自1992年1月～2010年3月，19年間收治十二指腸損傷患者6例，治療效果良好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共6例，男5例，女1例，年齡25～58歲，受傷后至入院時(shí)間10 h～3 d。

1.2 損傷部位 十二指腸球部1例，降部3例，水平部1例，升部1例。損傷程度LuCaS方法分類：Ⅰ類1例、Ⅱ類4例、Ⅲ類1列。合并損傷情況：顱腦損傷1例，脾破裂1例，小腸破裂2例，胃破裂1例，肝破裂1例。

1.3 手術(shù)方式 本組均手術(shù)治療，其中十二指腸破裂修補(bǔ)術(shù)加胃、十二指腸減壓1例；十二指腸損傷處縫合修補(bǔ)，十二指腸內(nèi)置乳膠管減壓，胃部分切除畢Ⅱ式胃空腸吻合，膽總管減壓引流3例；十二指腸空腸Roux-en-y吻合1例；十二指腸清創(chuàng)單線縫合加胃空腸吻合1例。

2 結(jié)果

所有患者治療效果均滿意，無一例手術(shù)死亡及腸瘺的發(fā)生，腹腔內(nèi)膿腫1例，肺部感染1例。

3 討論

十二指腸的解剖位置相對(duì)隱蔽，早期沒有特異性的表現(xiàn)，十二指腸損傷是一種特殊的嚴(yán)重的腹內(nèi)傷，臨床診斷和處理比較困難，并發(fā)癥和死亡率高，預(yù)后差，治療效果在很大程度上決定于早期的正確診斷和處理。本組6例均在剖腹探查時(shí)術(shù)中診斷，十二指腸損傷術(shù)前診斷非常困難，筆者認(rèn)為十二指腸損傷的診斷上應(yīng)分為術(shù)前診斷要點(diǎn)和術(shù)中診斷兩部分。

3.1 術(shù)前診斷要點(diǎn)，凡外傷患者存在下列情況時(shí)應(yīng)考慮到十二指腸損傷的可能 （1）凡上腹、下胸部或腰背部的嚴(yán)重鈍性損傷，出現(xiàn)腹膜刺激征；（2）上腹部鈍性損傷后，數(shù)小時(shí)后有腹痛加重，嘔吐血性液體，右側(cè)腰大肌部位有疼痛及壓痛，并向會(huì)陰部，睪丸和肩部放射；（3）直腸指檢骶前有捻發(fā)感；（4）腹部穿刺抽液內(nèi)含有膽汁；（5）站立位或半臥位腹部X線平片見膈下游離氣體或腰大肌陰影消失或腎周積氣；（6）B超觀察到十二指腸周圍血腫、積氣或積液；（7）CT顯示十二指腸腸腔縮小或擴(kuò)張，造影劑中斷，右腎前間隙游離氣體或積液，右腎模糊；但部分患者十二指腸腸壁挫傷、血腫繼而較晚出現(xiàn)穿破成為遲發(fā)性破裂，因此應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察患者的病情變化^{［1，2］}。

3.2 術(shù)中診斷 國內(nèi)王炳煌報(bào)道十二指腸損傷術(shù)中漏診率為10.7%～25%。因此，術(shù)中探查必須探查全腹腔，不可因發(fā)現(xiàn)l、2處損傷而忽略了對(duì)十二指腸和胰腺等腹膜后臟器的檢查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)下述情況均應(yīng)切開后腹膜探查十二指腸：（1）腹腔內(nèi)有黃綠色膽汁；（2）十二指腸表面、后腹膜及橫結(jié)腸系膜根部發(fā)生腫脹、瘀斑、脂肪壞死、后腹膜蜂窩組織炎；（3）十二指腸側(cè)方有膽汁染色，局部有積氣或捻發(fā)感；（4）腹膜后穿刺抽出腸內(nèi)容物、膽汁等；（5）肝下、橫結(jié)腸系膜根部以上的后腹膜巨大血腫；（6）探查有可疑者，術(shù)中將胃管引入十二指腸球部，經(jīng)胃管內(nèi)注入美藍(lán)，看是否有腹膜有美藍(lán)染色。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，只要出現(xiàn)上述一項(xiàng)即應(yīng)探查十二指腸全程，以免漏診十二指腸多處損傷。術(shù)中全面仔細(xì)的探查極為重要，探查時(shí)沿十二指腸上外側(cè)作Kocher切口，廣泛游離，可探查十二指腸第l、第2段及胰頭后方；游離右半結(jié)腸，切斷胃結(jié)腸韌帶右半，探查十二指腸第2、第3段及胰頭前面；提起橫結(jié)腸及其系膜，沿系膜根部切開空腸起始部右上之后的腹膜，顯露并切斷曲氏韌帶。沿結(jié)腸中動(dòng)脈起始找到腸系膜上動(dòng)、靜脈，可清楚顯示其兩側(cè)之十二指腸水平部。經(jīng)過上述步驟，全部十二指腸得以充分顯露，應(yīng)可避免漏診和誤診。

3.3 十二指腸損傷的治療 十二指腸損傷的患者應(yīng)根據(jù)損傷的部位、類型、程度、范圍、患者的全身情況，受傷的時(shí)間及腹腔內(nèi)污染程度等進(jìn)行綜合分析、全面評(píng)估，認(rèn)真選擇合適的手術(shù)方式，預(yù)防十二指腸漏和腹腔感染的發(fā)生。十二指腸損傷多合并其他臟器損傷，文獻(xiàn)報(bào)道為70%～90%，故手術(shù)應(yīng)以力求簡單、創(chuàng)傷小、在恢復(fù)腸道的連續(xù)性的同時(shí)又要充分有效的十二指腸內(nèi)減壓。術(shù)中嚴(yán)格遵循以下原則：（1）正確的清創(chuàng)，去除失活的腸管；（2）可能的修補(bǔ)或吻合，避免張力過大影響愈合；（3）有效的十二指腸內(nèi)減壓引流，必要時(shí)T管引流對(duì)促進(jìn)愈合極為重要；（4）充分腹腔引流，避免腹腔感染^［3，4］。

3.4 十二指腸損傷后并發(fā)癥的發(fā)生率為50%，死亡率75%，為了降低死亡率，除了及時(shí)診斷和采取合適的手術(shù)方式外應(yīng)注意以下幾個(gè)方面 （1）早期診斷、早期治療是降低死亡率和并發(fā)癥的關(guān)鍵，臨床懷疑十二指腸損傷時(shí)，筆者認(rèn)為不必過分強(qiáng)調(diào)術(shù)前一定要明確診斷，只要有急診手術(shù)指征，應(yīng)不失機(jī)地施行剖腹探查手術(shù)；（2）避免術(shù)中漏診，術(shù)中漏診主要原因是術(shù)中探查不仔細(xì)，滿足于單一臟器損傷而忽略多處損傷，故應(yīng)牢牢記住所有上腹部損傷病例均可累及十二指腸的可能，成功的治愈來自警惕性；（3）充分的腹膜后引流及有效的十二指腸減壓，十二指腸內(nèi)每天通過大量的消化液，尤其是胰液是引起腸瘺的主要原因，十二指腸損傷術(shù)后常出現(xiàn)腹腔殘余膿腫感染，如膈下膿腫、盆腔膿腫及腸問膿腫等，故不論采用何種修復(fù)手術(shù)，均應(yīng)徹底沖洗腹腔和充分引流是預(yù)防腹腔感染的關(guān)鍵，有效的十二指腸減壓可降低腸腔內(nèi)壓，對(duì)創(chuàng)口愈合極為重要；（4）加強(qiáng)抗感染治療是預(yù)防和減少手術(shù)后腹腔殘余感染的重要措施；（5）加強(qiáng)支持治療，營養(yǎng)支持不僅能提供高能營養(yǎng)物，還能減少膽汁的分泌，有利于十二指腸損傷的愈合。

總之，十二指腸損傷的預(yù)后在很大程度上取決于手術(shù)治療的及時(shí)性。延誤手術(shù)不但加重休克和污染的程度，也使局部組織水腫脆弱，增加了術(shù)后腸瘺、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，早期診斷及時(shí)合理的手術(shù)治療是非常重要，盡管十二指腸損傷有誤診率高，早期診斷困難、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，只要認(rèn)真對(duì)待每一個(gè)腹部閉合性損傷的患者，詳細(xì)了解受傷過程、病變特點(diǎn)，結(jié)合一些輔助檢查、綜合分析，術(shù)前仍可考慮到十二指腸損傷，術(shù)中仔細(xì)認(rèn)真、全面、有序的探查，減少漏診，提高確診，認(rèn)真把握術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三關(guān)重要環(huán)節(jié)，可提高十二指腸損傷的診治成功率，以達(dá)到最佳療效。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 泰新裕，劉鳳林.十二指腸損傷的診斷和治療.臨床外科雜志，2004，12（9）：521-522.

［2］ 張凡，何毓椿.外傷性腹膜后十二指腸破裂診斷和治療.浙江創(chuàng)傷外科，2005，10（4）：250-251.

［3］ 朱振新，楊志奇.閉合性十二指腸損傷21例外科治療體會(huì).腹部外科，2005，18（3）：157-158.

［4］ 黎鰲，黃志強(qiáng).創(chuàng)傷治療學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1984:276-282.

（收稿日期：2011-04-26）

（本文編輯：車艷）