重癥哮喘急救中應用機械通氣的療效分析

【摘要】 目的 評價機械通氣治療重癥哮喘的療效。方法 對60例重癥哮喘患者采取機械通氣治療，分別采用經面罩機械通氣和經口氣管插管有創機械通氣，觀察治療效果。結果 60例患者經搶救均存活，平均通氣時間53 h，無一例發生氣壓傷肺部損傷，11例出現急性呼吸窘迫綜合征，9例血流動力學改變，1例心跳驟停，所有并發癥經過對癥處理后都得到緩解。與機械通氣前相比pH、PaCO₂、PaO₂均有顯著改善（P＜0.05）。結論 機械通氣可迅速糾正呼吸衰竭、挽救患者的生命，是搶救治療危重癥哮喘的有效方法，可適時應用。

【關鍵詞】 重癥哮喘； 急救； 機械通氣； 療效

重癥哮喘是指哮喘急性嚴重發作，患者可具體表現為呼吸急促或者呼吸極度困難，兩側肺部充滿哮鳴音或者哮鳴音減弱。此外，有的患者還可能出現煩躁不安、意識模糊、呼吸加快、心跳加速的情況。經綜合常規治療不能緩解或進行性惡化的患者^［1］，如治療不及時可隨時面臨窒息死亡的危險。重癥哮喘患者經常規治療不能緩解者則需機械通氣治療，合理應用機械通氣技術是提高重癥哮喘救治成功率、降低死亡率的重要環節。為了探討重癥哮喘的臨床療效，現將筆者所在醫院近年來收治的60例重癥哮喘患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患者均為筆者所在醫院ICU的住院患者，診斷符合2003年中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組制訂的重癥哮喘診斷標準^［2］。男46例，女14例；年齡最小26～66歲，平均50.1歲；病程2～20年，平均7.7年。

1.2 臨床表現 所有患者經血氣分析顯示不同程度的低氧血癥及酸堿平衡紊亂，pH值7.08～7.33，PaCO₂ 40.9～79.1 mm Hg，PaO₂ 29.2～74.1 mm Hg。其中5例為瀕死狀態，呼吸表淺，心率減慢；5例為靜息胸；3例為哮喘持續發作48～72 h。

1.3 方法 33例患者采用BiPAP呼吸機，經面罩機械通氣治療；27例患者經口氣管插管，別應用德爾格Evita2dura、MAQUETServoi、PB760呼吸機實施機械通氣。模式包括壓力調節容量控制通氣、同步間歇性指令通氣和壓力支持通氣，參數：潮氣量6～8 ml／kg，呼吸10～14次／min，呼氣末正壓（PEEP）3～8 cm H₂O，吸氣壓力（Ps）12～20 cm H₂O。撤機方法：均采用PSV過渡，實行逐步撤機。撤機指標為PaCO₂＜50 mm Hg，PaO₂＞60 mm Hg，SaO₂＞90%，血壓心律平穩，肺部哮嗚音消失，自主咳痰有力，Ps＜7 cm H₂O，PEEP為0。

1.4 統計分析方法 采用SPSS 15.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以均值±標準差（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

60例患者經搶救均存活，于6 d內轉出重癥監護病房。通氣時間為2～320 h，平均53 h。無一例發生氣壓傷肺部損傷，早期有11例出現急性呼吸窘迫綜合征，應用鎮靜劑和（或）肌松劑（安定、異丙芬、維庫溴銨）后消失。9例出現血流動力學改變，l例心跳驟停，經搶救后復蘇。pH、PaCO₂、PaO₂與機械通氣前相比，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 重癥哮喘患者機械通氣治療前后動脈血氣分析

3 討論

重癥哮喘是一種病情嚴重的、會威脅患者生命的、急性暴發性發作的支氣管哮喘，它在短時間內就會使患者進入危重狀態，近年來，支氣管哮喘的發病率呈上升趨勢，而重度哮喘占總人數15%～20%^［3］。

國內許多學者認為，重度以上哮喘發作屬臨床危重狀態，可發生猝死，經藥物治療無效時應積極進行機械通氣，否則死亡率極高^［4］。機械通氣的目的是糾正低氧血癥、緩解呼吸肌疲勞、維持肺泡通氣量，同時為藥物治療贏得時間。對于存在Ⅱ型呼吸衰竭指征的患者，可采取BiPAP呼吸機經面罩機械通氣治療，若患者病情繼續惡化，要采用經口氣管插管。氣管插管可加重氣道痙攣，正壓通氣會顯著增加氣壓傷和循環衰竭的風險，因此，插管式機械通氣應該盡量避免使用，但患者確有插管需要時，應當及時決定，以免延誤治療時機^［5］。

本文60例患者，33例患者采用經面罩機械通氣治療，27例患者經口氣管插管。

急性重癥哮喘的機械通氣模式可分為壓力控制和容量控制兩大類，雖對于重癥哮喘患者機械通氣的模式和參數設定問題，國內外學者有過多次探討，但目前尚無一種通氣模式優于另一種模式的證據^［6］。如呼吸機潮氣量和呼吸頻率加快加大，肺動態過度充氣，容易造成氣壓傷，實踐證明通機械通氣的具體模式和參數設定應根據病情而定，需結合醫生的臨床經驗以及患兒的氣道壓力水平、人機是否同步等多種因素。目前，臨床醫學界普遍認為，通氣治療地焦點在于避免過高氣道內壓和最大限度減少肺過度充氣，為達這一目的常選擇允許性高碳酸血癥通氣策略；通氣模式首選slmv，適當加用psv，既保障適度通氣，又能在患者出現自主呼吸時避免過度充氣。通過有效的參數和模式控制，動態觀測動脈血氣及癥狀體征的變化，機械通氣可較好的治療重癥哮喘急性發作。

重癥哮喘的患者氣道反應性極高，因此容易出現急性呼吸窘迫綜合征，本文60例患者早期有11例出現急性呼吸窘迫綜合征，其他并發癥分別為血流動力學改變9例，l例心跳驟停，但經使用鎮靜劑和（或）肌松劑后急性呼吸窘迫綜合征緩解，心跳驟停經搶救后復蘇。

重癥哮喘患者使用肌松劑可使患者與呼吸機同步，有利于吸痰和疲勞的呼吸肌恢復。但長期使用易發生深靜脈血栓、產生呼吸機依賴，臨床應盡量避免使用。有文獻曾報道氣壓傷為哮喘患者機械通氣時的主要并發癥^［7］，但本文的研究中無一例出現氣壓傷患者，筆者的體會是通過充分濕化氣道，在保證肺泡通氣量的前提下，采用較小潮氣量，較慢呼吸頻率，降低氣道峰壓，可以預防氣壓傷。

總之，重癥支氣管哮喘的搶救和治療是非常復雜的臨床問題，但是機械通氣是治療重癥哮喘安全有效的方法，本文中60例患者經搶救均存活，平均通氣時間53 h，與機械通氣前相比pH、PaCO₂、PaO₂均有顯著改善（P＜0.05）。證實運用機械通氣治療重癥哮喘療效顯著。筆者的經驗是只要充分了解呼吸機性能，掌握好上機及撤機的時機，合理應用機械通氣救治重癥哮喘，比單純常規治療有很大優勢，如哮喘已進行充分藥物治療仍然無效，應及早考慮行機械通氣。

參 考 文 獻

［1］ 楊立新，孫春香，侯艷華.機械通氣治療重癥哮喘的臨床分析.世界健康文摘，2008，5（4）：57.

［2］ 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案）.中華結核和呼吸雜志，2003，26：132-138.

［3］ 劉國斌，畢曉鋒，葉顯智，等.鼻（面）罩式BiPAP通氣治療重癥哮喘的臨床研究.實用醫學雜志，2003，19（3）：256-257.

［4］ 詹慶元，劉利，王辰.無創正壓通氣治療急性重癥支氣管哮喘.中華結核和呼吸雜志，2004，27（2）：132-133.

［5］ 邵麗瑋，王笑歌，吳立華，等.機械通氣治療重癥哮喘24例臨床分析.山西醫學雜志，2005，10：848-849.

［6］ 張志遠，陳萍，戚好文，等.重癥哮喘機械通氣治療指征的探討.中國全科醫學，2006，9：973-975.

［7］ Phipps P，Garrard CS.The pulmonary physician in 12 case critical：acute severe asthmain the intensive careunit.Thorax，2003，58：81-88.

（收稿日期：2011-04-15）

（本文編輯：梅宏偉）