老年性急性上消化道出血56例的急救護(hù)理

【摘要】 目的 探討積極有效的護(hù)理對(duì)老年性急性上消化道出血療效的影響。方法 回顧性分析筆者所在醫(yī)院2006～2009年收治的56例60歲以上老年性上消化道大出血患者的臨床資料。結(jié)果 經(jīng)積極有效的急救護(hù)理，38例痊愈，12例好轉(zhuǎn)，4例轉(zhuǎn)外科進(jìn)行手術(shù)治療，2例搶救無效死亡。結(jié)論 熟練規(guī)范的操作技術(shù)和行之有效的護(hù)理是提高搶救成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵因素之一。

【關(guān)鍵詞】 老年性上消化道出血； 護(hù)理

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃十二指腸、胰腺、膽道或胃空腸吻合術(shù)后的上段空腸等病變引起的出血。嘔血和黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。我國(guó)是世界上人口老齡化速度增長(zhǎng)最快的國(guó)家之一，上消化道出血成為老年常見病。老年性上消化道出血具有發(fā)病急、進(jìn)展快、臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)、病死率高等特點(diǎn)，故處理棘手。而護(hù)理質(zhì)量的好壞直接影響到患者的愈合。本文回顧性分析筆者所在醫(yī)院2006～2009年收治的56例60歲以上老年性上消化道大出血患者的臨床資料，對(duì)急救護(hù)理體會(huì)探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者56例，男40例，女16例，年齡60～89歲，平均70.5歲。出血原因：消化性潰瘍合并出血者22例，其中胃潰瘍1l例，十二指腸球部潰瘍3例；急性胃黏膜病變14例，出血前均服用一定量的非甾體抗炎藥（nmasteroidalanti-inflammatory drugs，NSAIDs）；消化道腫瘤10例；食管、胃底靜脈曲張破裂出血8例；腦梗死所致2例。單純嘔血12例，單純黑便20例，嘔血伴黑便24例，伴有休克28例。

1.2 治療方法

1.2.1 迅速建立靜脈通道 快速補(bǔ)充血容量，先補(bǔ)晶體和膠體，包括羥乙基淀粉和低分子右旋糖苷等。檢查血型做好輸血準(zhǔn)備。對(duì)老年或伴有心腦血管疾病者，應(yīng)注意輸液的速度和量，防止發(fā)生急性肺水腫。糖尿病患者監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖調(diào)整胰糖比例，出血量大者輸血。

1.2.2 及時(shí)止血 （1）常采用口服或胃管內(nèi)注入冰鹽水、孟氏液或去甲腎上腺素，可收縮局部黏膜血管而起到止血作用；中藥白及粉30 g沖服。（2）靜脈止血，可給予質(zhì)子泵抑制劑靜脈利于血小板凝集以達(dá)到止血目的，同時(shí)可選擇性應(yīng)用立止血、生長(zhǎng)抑素、垂體后葉素等。（3）部分患者緊急胃鏡下止血。

1.3 護(hù)理

1.3.1 當(dāng)患者大量嘔血時(shí)，極易產(chǎn)生恐懼、煩躁、憂慮、緊張等心理，護(hù)理人員要冷靜果斷采取急救措施，并準(zhǔn)確熟練地操作，說話和藹，耐心解釋，勸導(dǎo)其保護(hù)鎮(zhèn)靜樂觀的情緒和自我放松的技巧，并使其達(dá)到最佳的心理狀態(tài)配合治療。

1.3.2 保持病室清新、安靜，減少探視，重危者安放在重癥監(jiān)護(hù)室。患者如出現(xiàn)煩躁不安、顏面蒼白、尿少及尿閉、意識(shí)模糊、大汗淋漓、血壓下降等休克癥狀，及時(shí)補(bǔ)充血容量，休克糾正后，輸液速度應(yīng)減慢，以防止肺水腫。靜脈滴注垂體后葉素時(shí)滴速不宜過快，以防止誘發(fā)心絞痛和心肌梗死。

1.3.3 監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的脈率、呼吸、血壓、體溫及神志變化，定時(shí)測(cè)量并做好記錄，脈率變化常較血壓變化早。

1.3.4 保持呼吸道通暢將患者安置在安靜的病室內(nèi)，并抬高下骸30°為宜，以防止腦部缺血。當(dāng)劇烈嘔血時(shí)，將患者頭部偏向一側(cè)，迅速吸凈患者的咽部及氣管內(nèi)血液和痰液，避免誤吸而窒息。

1.3.5 觀察皮膚色澤、肢端溫度及尿量。如患者面色蒼白且尿量減少或無尿四肢厥冷，心率加快，提示出血性休克，應(yīng)立即補(bǔ)充血容量

1.3.6 嚴(yán)密觀察和記錄嘔血、便血的次數(shù)、數(shù)量及顏色

1.3.6.1 出血量的估計(jì)出血量在20 ml左右時(shí)，大便潛血陽(yáng)性；每天出血量50～70 ml可引起黑便；短期出血在250～300 ml時(shí)可導(dǎo)致嘔血；當(dāng)出血量超過1000～1500 ml為上消化道大出血，當(dāng)收縮壓＜90 mm Hg、P＞120次／min時(shí)，可表現(xiàn)為頭暈、心悸、出汗、惡心、口渴、暈厥、靜脈充盈差等癥狀，為周圍循環(huán)衰竭。

1.3.6.2 出血停止與否的判斷患者持續(xù)出血的判斷：（1）反復(fù)嘔血持續(xù)黑便，特別是黑便次數(shù)增多且呈暗紅色或伴腸鳴音活躍；（2）周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)過快速補(bǔ)液輸血，脈率仍快或停止輸液后脈壓差下降，紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞比容繼續(xù)下降，在補(bǔ)液充足的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高者。反之則示出血停止。

1.3.7 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：（1）口腔護(hù)理。出血后患者抵抗力低，口腔有血液殘留，易引起細(xì)菌感染，應(yīng)及時(shí)清潔口腔異物。抗生素的長(zhǎng)期應(yīng)用，可導(dǎo)致霉菌感染，每天做好2次的口腔護(hù)理，同時(shí)給以蘇打水嗽口。（2）皮膚護(hù)理。老年患者因臥床局部受壓，血液循環(huán)差，易致褥瘡，每天護(hù)士協(xié)助翻身，按摩受壓部位，保持局部清潔。

1.3.8 特殊護(hù)理：（1）對(duì)門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂大出血患者，通過補(bǔ)液輸血，靜脈給予生長(zhǎng)抑素止血效果不佳者，最緊急的治療措施應(yīng)是三腔二囊管的壓迫止血和急診胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)、硬化劑注射。使用三腔二囊管壓迫8～12 h后，應(yīng)放氣1次，防止壓迫處糜爛出血，并定期檢查氣囊壓力；胃鏡下治療應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，術(shù)前使用鎮(zhèn)靜藥。（2）灌腸。大量積血，使大量的氨吸收入血，從而誘發(fā)肝昏迷，故應(yīng)給予白醋灌腸或中藥灌腸以清除腸道積血。

1.3.9 飲食護(hù)理飲食不當(dāng)，常常是消化道出血的誘因。加強(qiáng)對(duì)患者的飲食管理，指導(dǎo)患者選擇高碳水化合物，適量脂肪及富含維生素和易消化飲食。出血期間遵醫(yī)囑禁食，出血停止后24 h可適當(dāng)給予溫涼流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流食和軟食。食管胃底靜脈曲張破裂出血，限制鈉和蛋白質(zhì)的攝入，避免加重肝腹水和引發(fā)肝昏迷。

2 結(jié)果

經(jīng)積極有效的急救護(hù)理，38例痊愈，12例好轉(zhuǎn)，4例轉(zhuǎn)外科進(jìn)行手術(shù)治療，2例合并多臟器損害，經(jīng)搶救無效死亡。

3 護(hù)理體會(huì)

本組56例上消化道出血患者，消化性潰瘍出血占首位，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符，老年人消化性潰瘍具有胃潰瘍多于十二指腸球部潰瘍，出血量大，治愈后易于復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。而急性胃黏膜病變?cè)诔鲅蛑信诺诙唬蚶夏耆税橛卸嗥鞴偌膊。７媒鉄徭?zhèn)痛和抗感染、抗風(fēng)濕等作用的非甾體抗炎藥 （nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs），近年來，本類藥物發(fā)展迅速，有許多新的品種和劑型，目前已成為處方藥和非處方藥處方量最大的藥物之一^［l］，它破壞胃黏膜屏障，抑制前列腺素合成，加重或促進(jìn)消化性潰瘍的形成，是老年人上消化性潰瘍和出血的重要誘因^［2］。Kelly等^［3］報(bào)道即使小劑量阿司匹林也可使上消化道出血的危險(xiǎn)性增加3倍。

同時(shí)，老年人肝臟血流、腎小球?yàn)V過率都下降，導(dǎo)致藥物蓄積，增加了藥物的毒性，更增加了誘發(fā)出血的危險(xiǎn)性^［4］，加之老年人動(dòng)脈硬化等引起胃黏膜血流量減少，心功能下降，造成胃黏膜淤血、缺氧致胃黏膜損傷^［5］；抗凝藥應(yīng)用過多造成凝血功能下降，利血平等交感神經(jīng)阻滯劑能相對(duì)提高迷走張力使胃酸分泌增加等，均可誘發(fā)潰瘍并導(dǎo)致出血。

由于NSAIDs的強(qiáng)力鎮(zhèn)痛作用，誘發(fā)的消化性潰瘍出血常為無痛性，消化道癥狀不明顯，多以嚴(yán)重出血為首發(fā)癥狀，對(duì)需長(zhǎng)期服用NSAIDs者可選用腸溶片，并同時(shí)加用抑酸藥物（如質(zhì)子泵抑制劑）以減少胃腸損害的發(fā)生。

老年性上消化道出血可有不同誘因，如飲酒、疲勞、受涼、進(jìn)食粗糙食物、情緒波動(dòng)或服用對(duì)胃黏膜損傷的藥物等。應(yīng)做好患者健康教育，以降低發(fā)病率。告訴患者如感頭暈、心悸、出冷汗、上腹痛、嘔血、解黑便，應(yīng)立即就醫(yī)。

老年性上消化道出血，因并發(fā)癥多，病死率高，大出血一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即進(jìn)行搶救，邊治療、邊檢查，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。同時(shí)還必須早期診斷、早期治療，以防止合并癥的發(fā)生，造成多器官功能衰竭^［6］。老年性上消化道出血，病情重，變化快，要求護(hù)士必須掌握扎實(shí)的理論知識(shí)，而熟練規(guī)范的操作技術(shù)和行之有效的護(hù)理是提高搶救成功率，降低病死率，減少并發(fā)癥的關(guān)鍵因素之一。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 傅得興，封宇飛.非甾體類抗炎藥的安全性研究.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008，11（1B）：136-138.

［2］ 劉蔚，楊鐵一，孫明明.上消化道出血798例分析.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，4（3）：7273.

［3］ Kelly JP，Kaufman DW，Jurgelon JM，et al.Risk of asprin-asso ciated major upper-gastrointestinal bleeding with enteric-coated or buffered a spirin.Lancet，1996，348：1413-1416.

［4］ 李軍婷，李兆申，劉厚玨，等.非甾體抗炎藥致上消化道出血的臨床特征.中華消化內(nèi)鏡雜志，2001，18（3）：151.

［5］ 鄧大才.老年人上消化道疾病胃鏡檢查結(jié)果分析.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2002，8（8）：36-37.

［6］ 黃純熾.老年人消化道急癥.世界華人消化雜志，2003，11（6）：831-833.

（收稿日期：2011-03-23）

（本文編輯：梅宏偉）