角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉55例臨床體會

【摘要】 目的 總結分析55例自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉的臨床療效。方法 對55例82眼翼狀胬肉患者在顯微鏡下行自體角膜緣干細胞移植術，觀察療效。結果 術后隨訪1年，78眼治愈，4眼復發，治愈率為95%，復發率為5%。結論 角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉治愈率高，復發率低，手術安全易行，值得推廣。

【關鍵詞】 翼狀胬肉； 角膜緣干細胞移植； 治療

翼狀胬肉是好發于成年人的一種常見的、多發的眼表疾病，輕則影響眼球的美觀、引起眼局部刺激癥狀，嚴重時可導致角膜散光、屈光異常及遮蓋角膜瞳孔光線射入，牽拉眼球，影響眼球的運動，降低視力，嚴重影響患者的視功能及生活質量與工作效率。目前其發病因素仍有許多爭議，具體發病機制仍未完全明確，一般認為可能與遺傳因素和環境因素有關。而日光中的紫外線是最主要的環境因素。近年來，翼狀胬肉的發生與角膜緣干細胞功能障礙有關也得到較多國內外學者的認可^［1］。人群發病率與戶外活動時間有關，一般戶外活動較多者的發病率也較高。翼狀胬肉的治療分藥物、放射及手術治療法。以手術治療為主，前兩者多作為后者的補充。傳統的手術方法術后復發率高^［2，3］，雖術后輔助放射治療或抗代謝藥物治療，仍難免復發，且反復多次切除很可能破壞角膜緣屏障功能，甚至發生瞼球粘連^［4］。筆者所在科室2007年3月～2009年11月采用顯微鏡下自體角膜緣干細胞移植手術治療翼狀胬肉52例82眼，經1年的追蹤觀察，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年3月～2009年11月筆者所在醫院手術治療翼狀胬肉55例82眼，其中男13例，女42例，年齡33～83歲，其中農民43例。單眼18例，雙眼37例。病程1～21年。

1.2 手術方法 術前檢查視力，常規裂隙燈，眼壓檢查，淚道沖洗處理，術前30 min全身應用抗生素1次，術后全身應用抗生素3次，術后局部抗生素類，激素類眼藥水點眼。

手術過程：常規消毒，包頭，鋪巾，于顯微鏡下置開瞼器，球結膜下麻醉，用圓刀片分離頭部胬肉組織越過角鞏膜緣至鞏膜，用剪刀分離頸、體部胬肉組織至淚阜處并完整剪除之，將余下的球結膜平鋪開，用10-0絲線將其固定于距角膜緣4～5 mm淺層鞏膜上，取角膜緣外上方大小5 mm×3 mm游離的帶角膜緣干細胞的球結膜組織，將其移植至內側殘余結膜處，以10-0線間斷對位縫合并固定于相應淺層鞏膜上，用慶大霉素沖洗結膜囊，涂0.5%四環素眼膏，包扎術眼。術后滴皮質類固醇激素地塞米松及抗生素滴眼液，一周拆線，定期復查。

1.3 療效評定標準 治愈:手術區光滑潔凈，結膜平整無充血，角膜上皮愈合良好，角膜表面光滑透明，無明顯新生血管及翼狀胬肉樣組織增生。復發：球結膜充血肥厚，角膜創面有新生血管和翼狀胬肉樣組織增生。

2 結果

本組55例82眼術后追蹤隨訪1年，無失訪者，其中78眼結膜平整無充血，角膜上皮愈合良好，角膜表面光滑透明，無明顯新生血管及翼狀胬肉樣組織增生，4眼球結膜充血肥厚，角膜創面有新生血管和翼狀胬肉樣組織增生，治愈率為95%。復發率為5%。

3 討論

翼狀胬肉是好發與成年人的一種常見的、多發的眼表疾病，其發病因素仍有許多爭議，具體發病機制仍未完全明確，目前認為翼狀胬肉的發生可能與風沙、日光、煙塵、花粉等刺激有關，尤其是日光中的紫外線被認為是最主要的因素。紫外線長期照射可能導致眼瞼暴露部分的鼻側角膜緣干細胞損傷，從而破壞干細胞屏障功能，導致纖維組織增生，形成胬肉。而干細胞受到損害后還能進一步釋放血管因子，加速胬肉生長。臨床上可分為初發胬肉（又分為結膜期和角膜前期）、進展胬肉（角膜后期）和術后胬肉（又分為治愈胬肉和復發胬肉）三類。初發胬肉在裂隙燈下可見結膜肥厚、充血、水腫，血管擴張，其尾部常與半月皺臂相連，移動球結膜則造成一橫向條索。熒光素染色后用鈷藍光觀察，可見結膜上皮點狀脫落，而其鄰近結膜因被上下瞼覆蓋所以看不見著色。肥厚結膜可生成三角狀充血皺襞，前端跨越角膜緣，底部為扇型，從半月皺襞伸展至淚阜兩側，在角膜緣前區形成胬肉頸。胬肉頭在角膜緣上微突起，到達角膜緣內約2 mm處，表面可見毛細血管。頭的末端可見灰白色小泡狀微粒堆集成的小島清潤至角膜淺層，即Fuchs小島。Fuchs島及頭部周圍角膜可見混濁，難以辨認。其體部也可見微粒組成的灰白色條紋，與擴張的血管分布一致。頭和頸在此浸潤充血區與角鞏膜粘連。熒光素染色后用鈷藍光觀察，可見上皮點狀脫落。進展胬肉常為灰白色，微隆起，其末端可見豎向鋸齒狀白緣，頸部血管擴展充盈，組織較肥厚。胬肉對角膜有牽拉作用，故可使角膜散光，降低視力。胬肉鋸齒狀白緣可超過瞳孔中央，表面微突，鄰近可見散在的鈣化點。術后胬肉在結膜植征底部粗血管進入植片后，可見血管袢，肉眼比較難以識別。沒有血管進入時，植片比較平坦，基質層有混濁，其內側常可觀察到白色條帶。術后復發胬肉，胬肉組織與血管瘤極其相似，微微突起，與淚阜粘連緊密融合為一體。上下結膜充血可達到下穹窿，下瞼內眥部可見瞼球粘連。上瞼可見淚阜粘連，經球結膜一直延展至上穹窿。

根據病變過程及病理特點可分為乳頭瘤狀增殖型、纖維型、萎縮硬化型，乳頭瘤狀增殖型與進展胬肉相似，以結膜變厚及結締組織增殖為主要表現，可見水腫。結締組織中可見新生血管形成和圓形細胞浸潤。上皮可有深長的皺襞，與長管狀腺體相似。水腫的上皮細胞核染色較深，與杯狀細胞相似。纖維型與初發胬肉相似，病理可見上皮松弛、水腫，細胞變扁，血管較少，不充盈，組織細胞相對較少。萎縮硬化型，胬肉萎縮，上皮下結締組織致密、硬化，停止生長，其可變性成玻璃樣物質，偶可有缺失。玻璃樣物質中亦能觀察鈣化點。結締組織內的血管部分萎縮。肉眼可見胬肉為蒼白色，變扁變平。翼狀胬肉診斷相對簡單，但有時需與瞼裂斑、假性胬肉及鱗狀細胞癌等鑒別。假性胬肉常有明確的病因，如炎癥、化學外傷等，角結膜任何部位均可發生，形態多不規則，病變常無進展。有的僅頭部與角膜相連，近角膜緣的底部可通過探針。假性翼狀胬肉一般為角膜邊緣區的急性損傷，導致球結膜與角膜病變處發生黏連，可見結膜橋帶。鱗狀細胞癌結膜鱗狀細胞癌好發與老年人，角結膜任何部位均可發生。腫物常不平整呈乳頭狀隆起，向周圍組織浸潤迅速而廣泛，新生血管多而紊亂，易出血，組織形態不規則。作病理活檢可鑒別診斷。瞼裂斑好發與瞼裂區靠近角膜緣的球結膜處，以帶狀、三角形或橢圓形常見，多為灰黃色病灶，微隆起。胬肉生長常侵犯角膜，瞼裂斑不常見。只有特別大的瞼裂斑可能侵犯角膜，易與翼狀胬肉混淆。

翼狀胬肉的治療分藥物、放射及手術治療法。以手術為主，前兩者多作為后者的補充。傳統的手術方法術后復發率高，雖術后輔助放射治療或抗代謝藥物治療，仍難免復發，且反復多次切除很可能破壞角膜緣屏障功能，甚至發生瞼球粘連^［5］。術后炎癥反應導致的胬肉組織中殘留成纖維細胞和血管細胞活化以及細胞外基質蛋白的沉淀，被認為是翼狀胬肉復發的主要原因^［6～8］。筆者所在科室2007年3月～2009年11月采用顯微鏡下自體角膜緣干細胞移植手術治療翼狀胬肉52例82眼，其中78眼結膜平整無充血，角膜上皮愈合良好，角膜表面光滑透明，無明顯新生血管及翼狀胬肉樣組織增生，4眼復發，治愈率95%。其優點在于取材簡捷，術前不用進行血清學檢查，術后可以免除免疫抑制劑的治療，手術安全方便。手術操作應注意胬肉切除時應徹底，角膜與鞏膜上不應有殘留病變組織；移植片應盡量選角膜緣上方或下方，不連帶結膜下的組織，這兩處干細胞最多，效果較好，且取材時不應超過全角膜緣的1/3，以免角膜功能出現失代償；不應過深，否則術后容易導致假性胬肉；移植時植片上皮面必須朝上，大小與植床吻合，平整固定于植床，角膜緣側則應該與植床的角膜緣相吻合^［9］。

總之，角膜緣干細胞移植術治療翼狀胬肉，取材方便，供體不受限制，簡單易行，無移植排斥反應，可以免除免疫抑制劑治療，手術安全易行，治愈率高，復發率低，值得臨床推廣。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2011-05-03）

（本文編輯：梅宏偉）