69例腰椎間盤突出癥的外科手術治療體會

【摘要】 目的 探討外科手術治療腰椎間盤突出癥的安全性和有效性。方法 69例腰椎間盤突出癥患者接受后路開窗椎間盤切除術，術后采用NaKai療法評定標準來判斷療效。結果 優52例，良10例，可5例，差1例。ODI評分術前為20～30分，平均（25.06±3.3）分，術后為6～16分，平均（11.67±3.08）分，手術前后ODI評分差異有統計與意義（P<0.05）。結論 后路開窗椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥手術安全性高，并發癥少。

【關鍵詞】 外科手術； 腰椎間盤突出癥； 椎間盤切除術

2005年10月～2010年10月筆者所在科室對69例腰椎間盤突出患者實施外科手術治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共69例，男49例，女20例。年齡22～70歲，平均40.81歲。病史1～3年，平均2.24年。單脊段突出L_4～5 12例，雙脊段突出者L_4～5、L₅～S₁ 7例。左側突出25例，右側突出30例，中央偏左及中央偏右突出14例。

1.2 癥狀和體征 癥狀：頑固性腰痛12例，頑固性腿痛25例，腰腿串痛35例，間歇性跛行30例，患者肢體麻木32例，大小便失禁1例。其中以腰腿痛和患肢麻木最多見。體征：椎間隙壓痛65例，腰椎側凸或僵直40例，直腿抬高試驗陽性27例，足下垂2例，鞍區麻木1例，其中以椎間隙痛和直腿抬高試驗或加強試驗陽性所占比例最高。

1.3 影像學資料 腰椎正側位X光片作為術中定位及手術參考，不作為診斷依據。所有CT檢查其中L_4～5突出50例，L₅～S₁突出15例，L_3～4突出4例。由CT檢查69例中除椎間盤病變外，其中合并側隱窩狹窄L_4～5 40例，L₅～S₁ 12例。黃韌帶增厚或鈣化52例。MRI與CT合并檢查3例，L_4～5突出2例，L₅～S₁突出1例。

1.4 手術方法

1.4.1 在硬脊膜外麻醉下側臥位，常規后正中位切口入路，緊貼棘突、椎板間隙開窗入路。少數以雙側擴大開窗，入路顯露硬脊膜和神經根。對椎間盤突出的處理：摘除纖維環與髓核組織，并清除游離的髓核組織，不在椎間隙內反復搔刮以圖取盡髓核。除去突出的椎間盤組織同時重點擴大側隱窩和神經根，以便充分減壓。對椎管嚴重狹窄或馬尾神經受壓的中央型突出者行全椎板切除術減壓。

1.4.2 術中所見69例手術中發現突出椎間盤77個，本組病例中骨性椎管狹窄所占比例大，超過50%，多為黃韌帶肥厚。術后根據情況應用激素、脫水劑及B族維生素。強調盡早抬腿鍛煉以防止神經根粘連，3～4周后方下床行走。開窗小者2周左右下床，加強小便護理，嚴防污染切口，定時軸向翻身，防止褥瘡。

1.5 療效評價 根據Nakai療效評定標準^［1］，優：癥狀和體征完全消失，恢復正常工作。良：癥狀和體征基本消失，勞動后偶有腰痛或下肢酸脹感，恢復原工作。可：癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛，下肢不適，減輕工作與生活。差：癥狀和體征無明顯改善，不能從事正常工作與生活。

1.6 統計學處理 應用SPSS 11.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后隨訪3～36個月，68例獲得隨訪，根據Nakai療效評定標準，優52例，良10例，可5例，差1例。ODI評分術前為20～30分，平均（25.06±3.3）分，術后為6～16分，平均（11.67±3.08）分，手術前后ODI評分差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 術前必須正確定位診斷及掌握手術適應征。在本組病例的診斷依據中，以腰椎運動障礙及神經根刺激癥狀為主，CT所示的椎間隙病理改變與神經根所支配范圍臨床表現一至占98%。這是獲得高的優良率的關鍵，但不能過分依賴CT，遇到具體問題具體分析，否則可導致誤診，本組病例中3例為MRI所診斷出，MRI對脊柱椎間盤突出確診率高，但價格昂貴，患者難以接受，幫需綜合分析，正確定位診斷。

3.2 減壓范圍的確定。減壓范圍的確定直接影響手術的效果：合理選擇減壓的范圍，不但受壓神經術后得到即刻減壓，而且可減少并發癥發生，目前臨床上常用的減壓方法有椎間開窗減壓，全椎板切除減壓，關節突關節部分切除減壓，各種減壓方法均有其適應證，減壓方法的選擇應結合臨床和特殊影像結果所見而決定，不應盲目擴大減壓范圍，減壓既要徹底又盡量不增加創傷，破壞脊柱穩定性。

3.3 手術注意點：（1）手術暴露過程中應注意避免肌肉滲血，影響視野；（2）術中判定有無椎間盤突出，神經根受壓，對受擠壓的神經根做出正確的處理，直接影響手術的治療效果；（3）由于受機械性的擠壓和無菌性炎癥的長期刺激，該神經根內部的神經纖維和鞘膜均有不同程度的變形和血液循環障礙，剝離神經根應貼緊突出物，切忌過多的牽位，筆者采取側臥位的手術，術野不易積血而視野較清楚，易從神經根前方減壓，取出髓核；（4）減張后在剝離神經根時避免對神經根過多刺激；（5）增生狹窄型腰椎間盤突出癥合并關節突增生、黃韌帶肥厚，側隱窩狹窄及神經根也都有狹窄，對此均存在切除黃韌帶和關節突內緣后，常規由神經根始發部向下分離神經根，直視下自上至下仔細擴大神經根管1.5～2 cm，直到神經根不受壓。

3.4 影響手術療效的術后因素及預防措施：（1）手術創傷及出血血腫機化易致神經根及硬脊膜粘連。尤其是神經根原有粘連者^［2］，因此，術后如何減輕這種炎性反應避免組織修復過程中神經根粘連是治療的關鍵。針對此并發癥，筆者術后早期常規應用甘露醇和激素并及早對患者進行直腿抬高鍛煉^［3］。（2）術后腰椎失穩仍是熱門話題，各文獻報道差別大，Iida對38例腰椎術后患者觀察3 d，發現半椎切除者77.1%出現腰椎不穩。但更多趨向可能失穩定，主要認為與術中椎間關節切除有關^［4］，隨訪中未發現有明顯的腰椎失穩現象，術后加強腰肌的鍛煉可減少手術致神經損害及疤痕有關，術后腰肌衰弱亦是影響手術效果常見因素，主要與術后活動減少和手術所致神經損害及疤痕有關。預防主要是早期開始腰肌鍛煉并長期堅持。

參 考 文 獻

［1］ Nakai O，Ookawa A，Yamaura I.Long-tem roentgenographicand functimal changes in pauents who were treated with widefenstration for central lumbar stenosis.J Bore Jont Surg，1991，73:1184-1191.

［2］ Pemie JL，Ross JS.Use of ADCON-L to inhibit postoperative periduval fibrosis and relafed symptoms following lumbardisc surgery:apreliminary report.Eur Apine J，1996，5（suppl）：10-17.

［3］ 陳施展，姚一民，衡代忠，等.腰椎間盤手術后直腿抬高鍛煉的意義.中國脊柱脊髓雜志，2002，2：158.

［4］ 戴先文，汪金平，歐陽均，等.腰椎后路手術對其穩定性的影響.中國骨傷，2002，15（11）：650-651.

（收稿日期：2011-04-08）

（本文編輯：梅宏偉）