標準大骨瓣開顱術結合亞低溫治療特重型顱腦損傷體會

【摘要】 目的 探討標準大骨瓣開顱術結合亞低溫治療特重型顱腦損傷的效果。方法 對118例具有手術指征的急性特重型顱腦損傷患者（GCS 3～5分），采用外傷性標準大骨瓣開顱術，術后即給予亞低溫治療2～14 d。結果 患者術后存活86例（占72.8%），其中植物狀態生存16例；死亡32例（占27.2%）。結論 對具有手術指征的急性特重型顱腦損傷患者盡早行標準大骨瓣開顱術，術后盡早給予亞低溫治療，可降低傷者的死亡率，致殘率，提高生存質量。

【關鍵詞】 特重型顱腦損傷； 標準大骨瓣開顱術療法； 亞低溫治療

重型顱腦損傷是神經外科常見急診，往往合并腦挫裂傷、顱內血腫、腦水腫、惡性顱內壓增高導致患者死亡或殘廢。標準外傷大骨瓣減壓術（standard large trauma craniotomy）在臨床已應用廣泛，是治療重型顱腦損傷的重要術式。亞低溫治療適應證主要包括以下幾方面：重型（GCS 6～8分）和特重型顱腦損傷（GCS 3～5分）；原發性和繼發性腦干傷；重型和特重型顱腦損傷出現常規處理無效的中樞性高熱；各種原因所致的急性腦缺血，缺氧性腦損傷患者。筆者所在醫院2008年1月～2010年2月間采用標準大骨瓣開顱術術后結合亞低溫治療救治特重型顱腦損傷患者118例，取得了較為滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共118例，男96例，女22例，年齡16～63歲，平均42歲。受傷至手術時間1～26 h。受傷原因：車禍傷76例，墜落傷17例，酒后摔傷16例，打擊傷9例。所有患者入院時均呈昏迷狀態，GCS 3～5分，其中僅3分者26例，4～5分者92例。入院時均有瞳孔改變，其中雙側瞳孔散大42例，單側瞳孔散大76例。其中33例合并顱內積氣、腦脊液耳鼻漏，26例合并軀體其他部位損傷，包括血氣胸、肢體骨折、腹腔臟器損傷等。所有患者術前均行頭顱CT掃描。

1.2 手術方法 手術切口開始于顴弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方沿發際緣向后至乳突后弧形向上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額發際內，皮瓣向額顳部翻轉，肌肉瓣向顳部翻轉，生命體征惡化較快者，可先在血腫部位鉆孔，稍擴大后以吸引器吸出部分血塊以快速減壓，咬除部分顳鱗及蝶骨嵴外側緣，使骨窗盡可能靠近前、中顱窩底，骨窗大小約12 cm×15 cm，頂部骨瓣距正中線失狀竇2～3 cm，去除骨瓣，清除硬膜外血腫，懸吊硬腦膜，星形剪開硬腦膜，顯露額、頂、顳葉，清除硬膜下血腫及挫裂壞死的腦組織，徹底止血，對于術中打開硬膜者，可以用腦壓板輕輕抬起顳葉，顯露小腦幕裂孔，用生理鹽水反復沖洗，使疝入的腦組織松動，有利于顳葉溝回疝復位。血腫清除后，若腦膨出加劇，無法關顱，可行額極、顳極切除減壓。取顳肌筋膜或腦膜補片減張縫合硬腦膜，硬腦膜外、下置引流管一根引流。所有患者均去除骨瓣減壓。

1.3 亞低溫治療 術后患者即給予亞低溫治療儀行亞低溫治療，體溫控制在33 ℃～35 ℃，并給予應用呼吸機者，使用冬眠Ⅰ號，即氯丙嗪50 mg+異丙嗪50 mg+杜冷丁100 mg+5%葡萄糖500 ml，持續靜脈慢滴；不用呼吸機或停用呼吸機者，使用冬眠Ⅱ號，即氯丙嗪50 mg+異丙嗪50 mg+5%葡萄糖500 ml，持續靜脈慢滴；靜滴速度以控制患者不煩躁及體溫控制平穩為標準。

2 結果

本組118例患者術后存活86例（占72.8%），其中植物狀態生存16例；死亡32例（占27.2%）。死亡原因為重型顱腦損傷、顱內多發性血腫合并晚期腦疝、多器官系統衰竭。

3 討論

特重型顱腦損傷是神經外科臨床工作中常見急診和重癥，是造成患者致殘和致死的重要病因，而患者的預后與顱腦損傷的嚴重程度、年齡、合并傷和手術方式與時機等有關。對于有些患者盡管及時作了開顱手術，行內外減壓，仍無法緩解顱內高壓，筆者在臨床工作中發現采用標準大骨瓣開顱術結合早期的亞低溫治療可以取得單純開顱術達不到的治療效果。

國外的隨機對照研究顯示對于顱腦外傷患者，標準大骨瓣開顱術顯著優于常規骨瓣開顱術^［1］。對于標準大骨瓣開顱術來說其明顯的優點是：骨瓣大，手術顯露范圍廣，可以顯露額葉、顳葉、頂葉、前中顱窩，清除95%以上的單側幕上血腫；去除骨瓣后，腦組織向減壓骨窗膨出，代償了顱腔內容積，充分降低顱內壓，解除了腦疝對腦干的壓迫，有效保護了腦功能，同時由于骨瓣較大，壓力的分散作用，不易造成術中腦膨出而形成切口疝；骨窗下緣低，能夠徹底清除前、中顱窩底部病灶，減輕或去除腦干受壓情況，對于發生腦疝的患者，可以用腦壓板輕輕抬起顳葉，有利于腦疝復位；由于骨窗鄰近矢狀竇和乙狀竇，有利于術中控制矢狀竇、橋靜脈以及巖竇撕裂及乙狀竇出血，從而避免遺漏血腫，減少遲發性血腫的發生，硬腦膜的縫合顯著降低了腦脊液漏及癲癇的發生；蝶骨棘的咬除，充分解除了側裂區血管的壓迫，明顯改善側裂區血管的供血和靜脈的回流狀況，減少腦組織的繼發性損傷；由于縫合了硬腦膜，減少了腦的脊液漏及癲癇的發生率^{［1，2］}。

術后早期亞低溫治療的介入可以降低腦組織氧耗量，減少腦組織乳酸堆積；保護血腦屏障，減輕腦水腫；抑制乙酰膽堿，兒茶酚胺以及興奮性氨基酸等內源性毒性物質對腦組織的損害作用；減少鈣離子內流，阻斷鈣對神經元的毒性作用；減少腦組織結構蛋白破壞，促進腦組織結構和功能修復；減輕彌漫性軸素損傷^{［3，4］}。冬眠合劑的合理應用，可預防患者寒戰，從而避免寒戰所致的耗氧量的增加^［5］。既往的研究表明亞低溫治療可以有效的增加顱腦損傷患者的生存率，改善患者的預后，且對于難治性的顱高壓具有較高的應用價值^［6，7］。

通過臨床分析，筆者認為標準外傷大骨瓣開顱術結合亞低溫治療特重型顱腦損傷，可以充分顯露、清除病灶，徹底止血，充分減壓，充分保護腦組織，有利于提高搶救成功率。

參 考 文 獻

［1］ 江基堯.介紹一種美國臨床常用顱腦外傷標準大骨瓣開顱術.中華神經外科雜志，1998，14（6）:381-383.

［2］ Jiang JY，Gao GY，Li WP，et al.Early indicators of prognosis in 846 cases of severe traumatic brain injury.Journal of Neurotrauma，2002，19（7）:869-874.

［3］ 江基堯，朱誠，羅其中，等.顱腦創傷臨床救治指南.上海：第二軍醫大學出版社，2002.

［4］ Qiu W， Zhang Y， Sheng H， et al.Effects of therapeutic mild hypothermia on patients with severe traumatic brain injury after craniotomy.Journal of critical care，2007，22（3）:229-235.

［5］ 王忠誠，趙元立.加強顱腦外傷臨床基礎研究提倡規范化治療.中華神經外科雜志，2001，17（3）:133-134.

［6］ Marion DW，Penrod LE，Kelsey SF，et al.Treatment of traumatic brain injury with moderate hypothermia. New England Journal of Medicine，1997，336（8）:540-546.

［7］ Polderman KH，Tjong Tjin Joe R，Peerdeman SM，et al.Effects of therapeutic hypothermia on intracranial pressure and outcome in patients with severe head injury. Intensive care medicine，2002，28（11）:1563-1573.

（收稿日期：2011-05-03）

（本文編輯：梅宏偉）