燒傷犬休克期切痂對凝血功能的影響

【摘要】 目的 探討休克期切痂對嚴重燒傷后凝血和纖溶功能變化的影響。方法 采用犬40% TBSA Ⅲ度燙傷模型，分為休克期切痂組（E組，于傷后 3h切痂）和非切痂組（C組），分別檢測血漿中TM、D-二聚體的含量。結果 傷后3h兩組TM、D-二聚體均顯著高于傷前(P<0.05)，24h后E組TM水平顯著低于C組(P<0.05)，D-二聚體也明顯低于C組(P<0.05)。結論 休克期切痂可減輕內皮細胞損傷，預防或減少血栓的形成。

【關鍵詞】 燒傷； 休克期切痂； 血栓調節蛋白； D-二聚體

Influence of escharectomy during burn shock stage upon the blood function ZHANG Hui-tang，ZHU Qing-hai，YANG Chong-zhi.322th Hospital of PLA，Datong 037006，China

【Abstract】 Objective To investigate the influence of escharectomy during burn shock stage upon the functional changes of fibrinolysis and coagulation following severe burns.Methods A model of 40% TBSA Ⅲ degree burn was used in dogs，which was divided into 2 groups: escharectomy during burn shock stage group(group E， undergoing escharectomy at 3h postburn) and unescharectomy group (group C). TM and D-dimer were measured.Results The levels of TM and D-dimer were higher at 3h after injury than before injury in both groups(P<0.05)， The level of D-dimer was lower significantly in group E than in group C after 24h postburn(P<0.05)，the level of TM was too(P<0.05).Conclusion Escharectomy during burn shock stage was beneficial in reducing injury of endothelial cells，prevent or decrease the micro-thrombosis.

【Key words】 Burn； Escharectomy； Thrombomodulin； D-dimer

嚴重燒傷后內皮細胞的形態和功能均發生明顯改變，造成血管通透性增加，大量血漿樣液體丟失，血液濃縮，并有大量的血細胞破壞及組織因子的釋放，易導致凝血的發生。血栓調節蛋白(TM)是內皮細胞表面的一種糖蛋白，是目前普遍用于衡量內皮細胞損傷的標志［1，2］，它作為重要的抗凝輔助因子，參與病理情況下凝血機制的調節；D-二聚體是纖維蛋白降解的終末產物，可特異性地反映體內凝血與纖溶功能的變化，為觀察二者在嚴重燒傷后以及休克期切痂后對凝血功能的影響，筆者采用犬40% TBSA Ⅲ度燙傷模型觀察了燒傷后休克期切痂對血漿TM和D-二聚體水平的影響。

1 材料與方法

1.1 實驗動物 重慶本地雄性犬12只，平均體重（12±1.8） kg。

1.2 動物模型制作與分組

1.2.1 動物于實驗前12h禁食，自由飲水，經靜脈注射3%戊巴比妥鈉（30mg/kg體重）麻醉，剃除背部及四肢上部長毛，20%硫化鈉溶液脫毛。

1.2.2 切開、分離左側股動、靜脈，分別放置股動脈導管、Swan-Ganz漂浮導管，分層縫合切口。

1.2.3 抽取傷前血液標本后，將麻醉犬置90℃水浴40 s，造成40% TBSA Ⅲ度燙傷，傷后隨機分為休克期切痂組(E組)和非切痂組(C組)，每組各6只。傷后1h開始按Parkland公式經靜脈補充平衡鹽液，并根據血流動力學監測結果調整輸液量。

1.2.4 休克期切痂組于傷后3h一次全部切除焦痂，直至健康組織，電凝燒灼止血后，立即用新鮮同種異體皮覆蓋創面，留線縫合，厚層無菌紗布包扎。

1.3 檢測指標及方法 分別于傷前、傷后30min、3h、6h、12h、24h、48h抽取靜脈血標本，以酶聯免疫吸附法測定血漿中TM和D-二聚體含量。

2 結果

2.1 燒傷后血漿D-二聚體含量的變化 兩組動物傷后D-二聚體含量較傷前增加，E組傷后6h明顯降低，并保持在傷前水平；C組傷后6h略有降低，此后逐漸回升，至24h達峰值，48h仍顯著高于傷前水平（P<0.01），并顯著高于E組（P<0.05）。

2.2 血漿TM含量的變化 兩組動物傷后TM含量均不同程度增加，E組傷后12h內呈升高趨勢，12h后逐漸降低，48h基本恢復至傷前水平。C組傷后持續升高，24h達峰值，48h仍顯著高于傷前值。24h、48h C組顯著高于E組。

3 討論

內皮細胞損傷是燒傷后最早、最常見的損害，在燒傷后一系列的病理生理改變中起著關鍵作用，缺氧、炎癥介質是導致燒傷后內皮細胞損傷的主要因素［3］，休克期切痂可有效地控制燒傷早期過度炎癥介質的產生和釋放［4］，從而阻斷來自創面的內皮細胞損傷因素，減輕內皮細胞的損傷。TM是糖蛋白28/105 KD的混合物，大多數血管TM都存在于毛細血管，分布于毛細血管表面的99%以上，人體組織中除中樞神經系統外，所有的血管和淋巴管內皮細胞都含有TM［5］，內皮細胞膜上的TM，作為重要的抗凝輔助因子，參與機體病理狀態下凝血機制的調節；D-二聚體是纖維蛋白降解的終末產物，可特異性地反映體內凝血與纖溶功能的變化。本研究結果顯示，犬燒傷后血漿TM、D-二聚體含量均升高，提示有大量的內皮細胞受損，內皮細胞膜上的TM釋放入血，早期即可能有微血栓形成及繼發性纖溶的發生，非切痂組至48h仍顯著高于傷前值，而休克期切痂組切痂后TM、D-二聚體即明顯降低，表明休克期切痂確能有效地減輕燒傷后內皮細胞損傷，預防或減少血栓的形成。

嚴重燒傷后，血管收縮，內皮細胞缺氧受損，其形態和功能均發生改變，半透膜屏障功能受損，血管通透性增加，大量血漿樣液體外滲導致血液濃縮，血容量不足，微循環障礙，進一步加重了內皮細胞的缺氧性損傷。嚴重燒傷后血漿和臟器中 LPS、TNF、IL-6、IL-8、PGE等許多炎癥介質迅速增加，燒傷創面是其主要來源之一［4，6］，這些炎癥介質可以直接導致內皮細胞的損傷，使其調節血管的舒縮功能失衡，釋放縮血管物質多于舒血管物質，釋放促凝物質多于抗凝物質，如血小板活化因子 (PAF)增多，纖溶酶原激活物抑制物 (PAI-1)活性增高，纖溶酶原激活物(t-PA)活性降低，導致血液凝固性增高［7］，加之大量的血細胞破壞以及組織因子的釋放，激活了凝血系統，導致血栓的形成。嚴重燒傷后，受損的內皮細胞釋放大量的TM入血，血漿中作為內皮細胞損傷標志的TM含量升高，內皮細胞膜上TM減少，TM的表達減弱，同時游離蛋白C(PC)、蛋白S(PS)消耗性降低，致使PC滅活凝血因子Ⅴa、Ⅻa的功能減弱，導致凝血的發生［8］;在凝血酶和因子Ⅻa作用下，t-PA被激活，使大量纖溶酶原變成纖溶酶，從而引起繼發性纖溶的發生，血漿中纖維蛋白降解的終末產物-D-二聚體的含量升高。

由于燒傷后休克期切痂切除了創面壞死組織，去除了燒傷創面這一產生炎癥介質的主要策源地，控制了燒傷早期過度炎癥介質的產生和釋放，減輕了炎癥介質因素對內皮細胞的損傷，改善了內皮細胞半透膜的功能，減少了血漿樣液體的滲出，減輕了血液濃縮，也減少了內皮細胞膜上TM的釋放，這可能是休克期切痂能有效減輕內皮細胞損傷、防止或減少血栓形成的機制之一。然而，燒傷后影響凝血、纖溶功能變化的因素很多，休克期切痂對其影響的機制尚待進一步研究。

參考文獻

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［7］高建川，安靜，楊宗城，等.燒傷血清對內皮細胞損傷及抗凝特性的影響.中華整形燒傷外科雜志，1994，10：452-455.

［8］Esmon CT.The protein C anticoagulant pathway.Arterioscler Thromb，1999，19(2):135-139.

（收稿日期：2011-04-11）

（本文編輯：梅宏偉）