氣管綜合護理對重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后患者的影響

【摘要】 目的 探討顱腦損傷氣管切開患者的氣管護理。方法 回顧性分析100例重型顱腦損傷氣管切開術(shù)患者的臨床資料，試驗組50例，給予氣管綜合護理；對照組50例，給予一般護理。結(jié)果 試驗組拔管時間是（23.88±6.32） d，對照組為（28.65±7.43） d；試驗組肺部感染發(fā)生率為18%，對照組肺部感染發(fā)生率為38.0%，試驗組無氣管息肉發(fā)生，對照組氣管息肉發(fā)生率為2%。兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 科學(xué)有效的氣管切開術(shù)后綜合護理，是減少并發(fā)癥和提高治愈率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷； 氣管切開； 護理

重型顱腦損傷（SBI）是指格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分，且昏迷6 h的顱腦損傷^［1］?；颊叨鄶?shù)喪失了正常的咳嗽反射及吞咽功能，呼吸道內(nèi)分泌物多不能自主排出，血液及嘔吐物等容易反流人氣管，并發(fā)肺部感染。此外，昏迷患者并有下頜松弛，舌根后墜等嚴重影響了氣體交換，使血氧飽和度下降，腦部供氧不足，影響神經(jīng)功能的恢復(fù)等，甚至出現(xiàn)腦疝，危及生命。因此，除了清除顱內(nèi)血腫、脫水、營養(yǎng)腦細胞等，還需要行氣管切開術(shù)，以改善呼吸道功能，促進康復(fù)。重型顱腦損傷患者在住院期間合并肺部感染的發(fā)生率在80%以上，所以，加強氣管切開術(shù)后護理，對有效預(yù)防和治療肺部感染，對減輕腦缺氧和腦水腫及愈后都至關(guān)重要?，F(xiàn)將本科收治的100例重型顱腦損傷并行氣管切開患者的護理體會分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2009年1月～2010年12月神經(jīng)外科收治的重型顱腦損傷并氣管切開術(shù)患者100例，GCS≤ 8分，隨機分為試驗組和對照組。試驗組50例，年齡18～86歲，平均（50.4±11.3）歲，男37例，女13例；對照組50例，年齡l6～84歲，平均（52.6±13.6）歲，男34例，女l6例。兩組年齡、男女比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 試驗組 給于氣管綜合護理。（1）消毒隔離護理。將患者置于監(jiān)護病房內(nèi)，保持室溫18 ℃～20 ℃，濕度60%～70%，保持室內(nèi)空氣新鮮；每天空氣消毒2次，將患者安置在靠窗的床位，保證通風(fēng)換氣的良好性，限制探視、做空氣培養(yǎng)、消毒液擦拭物品表面等。每個吸痰患者有獨立的快速消毒液和垃圾桶，吸痰液采用瓶裝的0.9%生理鹽水250 ml直接使用，不進行溶液倒入容器內(nèi)吸痰，吸痰管一次性使用，吸引中不進行鹽水沖管，吸痰后直接棄去并更換新的吸痰管來沖管，開啟的鹽水和瓶不會被痰液污染，醫(yī)護人員的所有治療護理嚴格遵守消毒隔離。（2）氣管套護理。使用一次性硅膠低壓氣管套管，套管系帶一端采用雙套繩，另一端采用打手術(shù)結(jié)法固定，固定后每天檢查系帶松緊，以放入一橫指為宜。制訂并落實防氣管套管脫出的指引和意外脫管的應(yīng)急處理流程；用10 cm×10 cm的雙層無菌鹽水紗塊覆蓋在氣管套口上，保證一個清潔濕潤的區(qū)域，減少套管內(nèi)痰痂形成；觀察氣管切口創(chuàng)面情況，按照外科消毒原則進行切口消毒，消毒后用無菌泡沫敷料貼和無菌紗塊剪成“Y”貼入切口處，泡沫敷料緊貼切口，未被污染下3～4 d更換1次，無菌紗塊覆蓋敷料貼上層，每天更換1次，敷料污染時隨時消毒隨時更換；套管氣囊保持低壓充盈狀態(tài)，控制氣囊壓力＜2.394 kPa^［2］，觸摸氣囊如耳垂般，每班檢查氣囊；置管時間較長的患者，定期更換氣管套管，如出現(xiàn)痰痂，套管管腔變窄或堵塞，要立即更換。拔除氣管套管前先行堵管，一般在48～72 h后，病情平穩(wěn)后拔出，拔出后的切口繼續(xù)用泡沫敷料貼及紗塊覆蓋固定，3～4 d更換，污染時及時消毒更換。（3）氣管護理。①充分濕化氣管，保證充每日2500～3000 ml液體量，用0.45%生理鹽水通過輸液器進行氣管內(nèi)滴，5～10滴/次。盡早氧氣霧化，霧化液為0.9%氯化鈉注射液10 ml、鹽酸氨溴索30 mg， 4次/d。每班對患者進行氣管的有效刺激，判斷患者呼吸道痰液性質(zhì)和咳嗽、吞咽反射能力；根據(jù)痰液黏稠度的分度情況進行針對性處理，如患者為Ⅲ度黏痰，可以增加霧化吸入的次數(shù)、與其他霧化液交替霧化，或者用0.45%生理鹽水通過無菌輸液器調(diào)節(jié)好速度直接接入霧化器內(nèi)持續(xù)霧化1 h， 2次/d，定時鼻飼溫水，給予平臥位或頭高位；如患者為Ⅰ度黏痰，應(yīng)減少霧化或停止霧化，并注意給予平臥頭側(cè)一邊或側(cè)臥位；盡量保持患者呼吸道痰液為Ⅱ度黏痰^［2］。②按需吸痰，清除氣管分泌物，保持呼吸道的通暢，常規(guī)吸痰時不帶負壓將吸痰管插入，插入深度根據(jù)患者的咳嗽反射和排痰能力而定。痰液較深、反射較弱的患者，將吸痰管插入較套管末端延長1～2 cm，刺激患者咳痰后，再給予負壓，旋轉(zhuǎn)式邊吸邊退。當分泌物較多并從導(dǎo)管內(nèi)涌時，帶負壓進吸痰管，旋轉(zhuǎn)式邊進邊吸，吸痰管插入長度不超過氣管套管的長度，吸盡痰液。每次吸痰前后給予高流量吸氧2 min和肺部聽診、扣背排痰，每次吸痰的順序：氣管-口鼻-氣管，間隔時間3～5 min，持續(xù)時間≤15 s ^［2］保證血氧飽和度在90%～100%。（4）其他護理有胃管的患者防止胃內(nèi)容物反流，鼻飼前給予吸盡痰液，胃內(nèi)殘余量＜150 ml，病情許可者，鼻飼前后給予抬高床頭30°，鼻飼量200～300 ml，15～20 min鼻飼完成，無特殊情況，鼻飼后1 h內(nèi)禁止翻身吸痰。做好口腔護理，根據(jù)口腔的pH值選擇口腔護理液，防止口腔及肺部的感染。合理使用抗生素，定時進行痰液培養(yǎng)和藥敏試驗。加強病情觀察。

1.2.2 對照組 使用一次性硅膠低壓氣管套管，給于常規(guī)的換藥、吸痰、霧化、氣管濕化等。

2 結(jié)果

觀察患者術(shù)后拔氣管導(dǎo)管時間、術(shù)后肺部感染發(fā)生率、術(shù)后氣管內(nèi)息肉發(fā)生率情況進行對比。

3 討論

重型顱腦損傷患者氣管有特殊的病理生理特點，通常會咳嗽反射減弱，滯留大量氣管分泌物，氣管切開改變了呼吸道的完整性，出現(xiàn)呼吸道黏膜纖毛運動與腺體功能改變，腺體分泌物增多及滯留。同時，呼吸道水分蒸發(fā)增多，痰液易黏稠干痂，引起氣管阻塞^［3］。因此，患者可能不會出現(xiàn)咳嗽、痰鳴音而容易忽略潴留于呼吸道內(nèi)的痰液。選用0.45%生理鹽水濕化氣管，更符合呼吸道的生理要求而加速痰痂的軟化^［4］，給予霧化、肺部聽診、震動拍背、改變體位等可以幫助痰液排出。適當給予刺激咳嗽和吞咽，可以咳出、吸出或吞咽痰液經(jīng)消化道排出，避免痰液聚集在呼吸道內(nèi)，而出現(xiàn)低氧血癥、感染等。給予按需吸痰，減少吸痰管和吸痰負壓對呼吸黏膜的損傷及刺激呼吸道分泌物增多，又可以達到清除呼吸道痰液。重型顱腦外傷患者機體抵抗力下降，給予鼻飼、嚴格無菌技術(shù)操作和做好環(huán)境管理及基礎(chǔ)護理、合理使用抗生素是增強抵抗力和減少感染不可少的環(huán)節(jié)。但患者有不同程度的生理反射下降，給予規(guī)范有序的胃管鼻飼護理可以減少肺部感染的發(fā)生。給予一次性硅膠低壓氣管套管，可減少重復(fù)的取管、套管、放氣、充氣對氣管黏膜的刺激及損傷，無菌泡沫敷料平滑、柔軟、吸附性強，減少各類刺激，促進傷口愈合。綜上所述，對重型顱腦損傷并氣管切開患者，采取有效、綜合的氣管護理措施，對患者的康復(fù)有重大意義。

參 考 文 獻

［1］ 繆建平，潘燕紅.重型顱腦損傷的監(jiān)護進展.中華護理雜志，2004，19（2）：135-137.

［2］ 劉雪琴，彭剛藝.臨床護理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）.2007，8（1）：281.

［3］ 吳金球，范建群，潘衛(wèi)真.吸痰刺激咳嗽法在老年慢性阻塞性肺疾病中的應(yīng)用.上海護理，2006，1（6）：51-52.

［4］ 王麗穎.重型顱腦損傷的氣道護理.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生雜志，2008，24（8）：1233.

（收稿日期：2011-04-14）

（本文編輯：車艷）