動(dòng)態(tài)心電圖在2型糖尿病合并冠心病支架植入術(shù)前后的臨床應(yīng)用

【摘要】 目的 探討動(dòng)態(tài)心電圖各項(xiàng)指標(biāo)（ST、ST/HR、SDNN）的變化在2型糖尿病合并冠心病患者植入支架前后的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 收集糖尿病合并冠心病患者160例，記錄不同分期支架植入術(shù)前和術(shù)后動(dòng)態(tài)心電圖ST、ST/HR、SDNN各指標(biāo)的數(shù)據(jù)。根據(jù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）結(jié)果分為1期、2期、3期，采用12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖儀觀測各期患者的支架（藥物洗脫支架和裸金屬支架）植入前、后ST、ST/HR、SDNN各項(xiàng)指標(biāo)的變化。結(jié)果 1~3期沒有安放支架前動(dòng)態(tài)心電圖的各指標(biāo)分析結(jié)果顯示，ST（times）、ST/HR（μv/bpm）、SDNN(ms) 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對1~3期植入支架后（包括藥物洗脫支架和裸金屬支架）動(dòng)態(tài)心電圖的各指標(biāo)結(jié)果顯示，ST（times）、ST（mv）、ST/HR（μv/bpm）、SDNN(ms) 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；1~3期植入支架前后各組數(shù)據(jù)顯示ST（times）、st（mv）、ST/HR（μv/bpm）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2期80例患者各組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，顯示藥物洗脫支架組ST（times）、ST（mv）、ST/HR（μv/bpm）前后變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；SDNN(ms)變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；植入支架前、后，小于50歲組男性和女性動(dòng)態(tài)心電圖ST（times）、ST（mv）、ST/HR（μv/bpm）、SDNN(ms) 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而大于50歲組此差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 隨著心血管狹窄程度進(jìn)一步加重，心肌缺血嚴(yán)重程度增加；進(jìn)行安放支架治療后，心血管的狹窄程度有了不同程度的緩解。說明隨著血管狹窄數(shù)量和心肌缺血程度的增加，冠脈血流重建后再狹窄的發(fā)生率升高；藥物洗脫支架在改善心肌缺血防止再狹窄方面效果優(yōu)于裸金屬支架；小于50歲女性糖尿病合并心臟病患者支架植入術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)比男性小，而大于50歲男女患者風(fēng)險(xiǎn)無差異。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病； 冠狀動(dòng)脈疾病； 藥物洗脫支架； 動(dòng)態(tài)心電圖

糖尿病合并冠心病患者，冠狀動(dòng)脈病變常比較復(fù)雜，有多支病變、彌漫性病變以及小血管病變，支架安放后再狹窄的發(fā)生率明顯增高，是目前冠心病介入治療的難題。術(shù)后的變化應(yīng)用心電圖難以發(fā)現(xiàn)。動(dòng)態(tài)心電圖的應(yīng)用作為非創(chuàng)檢查有十分重要的臨床價(jià)值。目前國內(nèi)外尚無關(guān)于動(dòng)態(tài)心電圖應(yīng)用于支架術(shù)后的評價(jià)。本研究收集糖尿病合并冠心病患者不同分期動(dòng)態(tài)心電圖ST、ST/HR、SDNN（全部竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差）各指標(biāo)的數(shù)據(jù)，分析動(dòng)態(tài)心電圖在糖尿病合并冠心病安放支架前后中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年3月~2010年3月于本院心內(nèi)科住院的糖尿病合并冠心病的患者160例，其中女82例，男78例，年齡20~80歲，平均（46±11.3）歲。患者入院后進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢測，放支架后6個(gè)月內(nèi)復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，進(jìn)行分析整理。

1.2 臨床分期標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)PCI治療的原則進(jìn)行分類：1期：單支冠狀動(dòng)脈病變者，其血管狹窄≥70%；2期：單支血管病變，血管病變?yōu)閮商幰陨稀榫窒扌元M窄≥70%；3期：兩支或三支血管病變且血管狹窄≥70%。1和3期各40例，2期80例。其中對2期患者進(jìn)行隨機(jī)分配行介入治療：藥物洗脫支架40例，裸金屬支架40例。入選患者均排除急性心肌梗死、心功能IV級（NYHA分級）、合并有肝腎功能不全、血小板功能不良及嚴(yán)重出血傾向、有腦血管病史、先天性心臟病、惡性腫瘤、結(jié)締組織病。試驗(yàn)符合人體試驗(yàn)學(xué)、倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，且患者簽署知情同意書。

1.3 動(dòng)態(tài)心電圖檢測標(biāo)準(zhǔn) 采用國產(chǎn)美高儀12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖分析儀，12導(dǎo)聯(lián)模擬導(dǎo)聯(lián)，檢測24h，進(jìn)行ST（times）（24小時(shí)內(nèi)ST壓低或抬高的次數(shù)）、ST（mv）（ST壓低或抬高的程度）、ST/HR斜率（μv/bpm）（ST壓低或抬高程度與對應(yīng)心率的比值）、SDNN(ms)記錄；ST段改變判斷標(biāo)準(zhǔn)：2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段在J點(diǎn)后60~80 ms下斜型或水平型壓低≥0.05 m;ST段的抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后60~80 ms處ST抬高≥0.1 mv，右胸導(dǎo)聯(lián)≥0.25 mv，左胸導(dǎo)聯(lián)＞0.1 mv；持續(xù)時(shí)間1min，兩次缺血發(fā)作之間>1min。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 支架植入前后動(dòng)態(tài)心電圖在不同分期的結(jié)果 對160例病例1~3期沒有安放支架前動(dòng)態(tài)心電圖的各指標(biāo)分析結(jié)果顯示，ST（times）、ST/HR（μv/bpm）、SDNN(ms) 差異有均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明隨心血管狹窄程度進(jìn)一步加重，心肌缺血嚴(yán)重程度增加。對1~3期植入支架后（包括藥物洗脫支架和裸金屬支架）動(dòng)態(tài)心電圖的各指標(biāo)結(jié)果顯示，ST（times）、ST（mv）、ST/HR（μv/bpm）、SDNN(ms) 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明植入支架后心血管的狹窄程度有了不同程度的改善。1、2、3期植入支架前后各組數(shù)據(jù)顯示ST（times）、st（mv）、ST/HR（μv/bpm）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明隨著血管狹窄數(shù)量和心肌缺血程度的增加，冠脈血流重建后再狹窄的發(fā)生率升高。

2.2 藥物洗脫支架與裸金屬支架在植入前后的比較結(jié)果 排除臨床分期的混雜因素，只針對2期80例患者各組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，顯示藥物洗脫支架組ST（times）、ST（mv）、ST/HR（μv/bpm）前后變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；SDNN(ms)變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明對藥物洗脫支架在改善心肌缺血防止再狹窄方面效果優(yōu)于裸金屬支架。

2.3 性別、年齡與支架植入前后的比較 排除臨床分期和支架種類的混雜因素，植入支架前、后，小于50歲組男性和女性動(dòng)態(tài)心電圖差異ST（times）、ST（mv）、ST/HR（μv/bpm）、SDNN(ms) 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而大于50歲組此差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明小于50歲女性糖尿病合并心臟病患者支架植入術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)比男性小，而大于50歲男女患者風(fēng)險(xiǎn)無差異。

3 討論

糖尿病合并冠心病是2型糖尿病患者致死的主要原因之一。糖尿病與非糖尿病患者相比心臟病發(fā)生率高2~3倍，歐美糖尿病患者75%死于心血管病變，其中2/3死于冠心病［1］。糖尿病合并冠心病，常以無癥狀心肌缺血及無痛性心肌梗死出現(xiàn)，且心肌缺血更廣泛。解紅等［2］研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)態(tài)心電圖在檢測無痛性心肌缺血，尤其是對一過性心肌缺血的檢出具有較高陽性率，可以彌補(bǔ)常規(guī)心電圖的不足，減少漏診。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果也顯示，動(dòng)態(tài)心電圖在檢測1~3期患者支架植入前和后ST、ST/HR、SDNN變化明顯；植入支架前后比較ST、ST/HR變化也很明顯，可以作為評價(jià)術(shù)后的臨床檢測指標(biāo)。

冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)是治療冠心病的有效手段，是目前公認(rèn)的最重要的冠脈介入治療。糖尿病合并冠心病的冠狀動(dòng)脈造影多為彌漫性、多支血管病變，而且血液常呈高凝狀態(tài)，在有附壁血栓的基礎(chǔ)上更易形成新的血栓使得支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率高。大量研究顯示，內(nèi)膜過度增生主要是血管平滑肌細(xì)胞的增生、遷移、失調(diào)導(dǎo)致的血管內(nèi)膜增厚，新生內(nèi)膜增生，管腔狹窄［3］。并且糖尿病多伴有胰島素抵抗及高胰島素血癥。研究發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗是支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，高胰島素血癥與支架植入后再狹窄密切相關(guān)，說明胰島素反應(yīng)性分泌導(dǎo)致的高胰島素血癥可能與再狹窄相關(guān)。試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，對糖尿病合并冠心病患者安放支架治療后，心血管的狹窄程度有了不同程度的緩解，但是糖尿病導(dǎo)致的微血管病變的存在無法用手術(shù)方法解除［4］。隨著血管狹窄數(shù)量增加和心肌缺血程度的加重，冠脈血流重建后再狹窄的發(fā)生率升高。冠狀動(dòng)脈造影在診斷微血管病變、冠狀動(dòng)脈痙攣等造成的心肌缺血方面有一定的局限性。而動(dòng)態(tài)心電圖可以檢測到患者心血管植物神經(jīng)的損傷情況［5］，從而指導(dǎo)臨床治療以及評價(jià)預(yù)后。

目前國內(nèi)外大量的研究證實(shí)了藥物洗脫支架比裸金屬支架在治療糖尿病合并冠心病方面的優(yōu)越性。張現(xiàn)朝等［6］認(rèn)為，常規(guī)置入藥物洗脫支架安全有效，與普通支架相比，能顯著降低1年主要不良心臟事件發(fā)生率。銀鵬飛等［7］研究發(fā)現(xiàn)，血管環(huán)境不是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后影響血管重建療效的唯一因素，糖尿病患者置入藥物洗脫支架后炎癥反應(yīng)較輕，心臟主要不良事件數(shù)少，靶血管再狹窄率低。本試驗(yàn)對2期80例藥物洗脫支架與裸金屬支架在安放前后的比較中也發(fā)現(xiàn)ST、ST/HR在藥物洗脫支架植入前后變化更明顯。

試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)植入支架前、后，小于50歲組男性和女性動(dòng)態(tài)心電圖差異ST、ST/HR、SDNN均有差異；而大于50歲組此差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明小于50歲女性糖尿病合并心臟病患者支架植入術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)比男性小，而大于50歲男女患者風(fēng)險(xiǎn)無差異。分析原因可能與年齡增加，血管的硬化，更年期后雌性激素分泌減少有關(guān)。女性在更年期以前受雌激素的保護(hù)，優(yōu)于同年齡段男性患者；但更年期以后女性患者便沒有了這方面的優(yōu)勢［8］。因此，女性患者在更年期后，糖尿病發(fā)作心肌缺血的次數(shù)，嚴(yán)重程度，以及血管神經(jīng)的損傷程度與男性相比都沒有優(yōu)勢，同時(shí)女性失去了雌激素的保護(hù)，肥胖、骨質(zhì)疏松也明顯增多，加重了糖尿病的病情［9］。因此，對老年女性糖尿病合并冠心病患者動(dòng)態(tài)心電圖的檢測更不應(yīng)疏忽。

動(dòng)態(tài)心電圖對糖尿合并冠心病患者有著舉足輕重的作用，用無創(chuàng)方法評估預(yù)后，減輕了患者的痛苦，具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。為術(shù)后復(fù)診提高了患者依從性，有利于早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少心肌梗死和猝死的發(fā)生。

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（收稿日期：2011-04-01）

（本文編輯：梅宏偉）