中西醫(yī)結(jié)合治療胰島素抵抗導(dǎo)致卵泡發(fā)育遲緩不孕癥的療效觀察

【摘要】 目的 探討二甲雙胍聯(lián)合中藥補(bǔ)腎活血治療胰島素抵抗導(dǎo)致卵泡發(fā)育遲緩不孕癥的臨床療效。方法 選擇2006年12月～2009年12月筆者所在醫(yī)院收治的多囊卵巢綜合征胰島素抵抗性不孕患者45例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為治療組（23例）和對(duì)照組（22例）；對(duì)照組單用克羅米芬促排卵治療，治療組用二甲雙胍聯(lián)合中藥補(bǔ)腎活血治療；療程為3個(gè)月經(jīng)周期，比較兩組用藥后的胰島素抵抗相關(guān)指標(biāo)和性激素水平變化以及排卵情況。結(jié)果 治療組排卵率為72.3%，妊娠率為65.2%；對(duì)照組的排卵率為54.8%，妊娠率為36.3%；治療組IR狀態(tài)也明顯改善，BMI、TG、TC、FINS、CH值較治療前明顯下降。結(jié)論 二甲雙胍聯(lián)合中藥補(bǔ)腎活血，能提高排卵率和妊娠率，是一種安全、有效、價(jià)廉的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 胰島素抵抗； 不孕癥； 中西醫(yī)結(jié)合治療

胰島素抵抗（IR）是指機(jī)體對(duì)一定量胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象^［1］。常合并高胰島素血癥，是多囊卵巢綜合征（PCOS）和2型糖尿病的共同表現(xiàn)，但卵巢功能障礙僅存在于PCOS患者，表明PCOS患者存在局部的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，是引起女性卵巢功能紊亂導(dǎo)致卵泡發(fā)育遲緩不孕癥的一個(gè)重要因素^［2］。患者近期治療目的是治療代謝綜合征，改善生殖功能。筆者采用胰島素增效劑（二甲雙胍）改善患者的IR狀態(tài)并結(jié)合中藥補(bǔ)腎活血促排卵治療本病，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選擇2006年12月～2009年12月在本院內(nèi)科和婦科門(mén)診就診的PCOS IR性不孕癥患者45例為研究對(duì)象。PCOS的診斷執(zhí)行2003年ESHRE/ASRM的診斷標(biāo)準(zhǔn)^［3］；采用穩(wěn)態(tài)模式胰島素抵抗指數(shù)（HOMR-IR）作為IR指標(biāo)（HOMA-IRFBG×FINS/22.5）^［4］；排除一切影響本研究的各種疾病和用藥史。患者年齡22～37歲，平均（26.1±3.3）歲；不孕年限2～7年，平均（3.1±0.8）年。將患者隨機(jī)分為治療組（23例）和對(duì)照組（22例）。兩組患者年齡、病程及檢測(cè)指標(biāo)等數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，對(duì)肥胖的PCOS患者治療期間囑其加強(qiáng)個(gè)體化鍛煉、飲食控制和減肥。治療組自月經(jīng)周期或撤退性出血的第1天開(kāi)始口服二甲雙胍片，每次500 mg，每日3次，連服3個(gè)月；同時(shí)給予補(bǔ)腎活血中藥（基本方劑：菟絲子20 g，川續(xù)斷10 g，桑寄生20 g，杜仲10 g，山茱萸10 g，枸杞子12 g，覆盆子15 g，女貞子15 g，熟地黃10 g，當(dāng)歸10 g，白芍藥10 g，桃仁6～10 g，紅花6～10 g，川芎10 g，丹參15 g）于月經(jīng)周期第5天開(kāi)始服用，每日1劑，水煎服，每月連服14劑，連用3個(gè)月。對(duì)照組單用克羅米芬（CC）促排卵治療，從月經(jīng)周期或撤退性出血第5天開(kāi)始服CC，每次50 mg，每天1次，連服5 d，定期觀察卵泡生長(zhǎng)情況，如無(wú)生長(zhǎng)，于第2或第3個(gè)月可將用量分別增加至100 mg/d或150 mg/d，療程為3個(gè)月。兩組患者治療期間如監(jiān)測(cè)到妊娠應(yīng)立即停止用藥。

1.3 觀察指標(biāo) （1）治療前及用藥后于月經(jīng)周期的第2～4天清晨空腹抽血，測(cè)定膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）、胰島素（FINS）、血糖（FBG）、促卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、睪酮（T）；測(cè)量患者身高、體重、臀圍、腰圍，并計(jì)算體重指數(shù)（BMI）、腰臀比例（WHR）、HOMA-IR值。（2）于月經(jīng)周期第9～10天開(kāi)始進(jìn)行B超監(jiān)測(cè)，隔日一次，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)有1個(gè)及以上卵泡直徑＞10 mm的優(yōu)勢(shì)卵泡為有卵泡發(fā)育；卵泡直徑≥16 mm或優(yōu)勢(shì)卵泡消失或明顯縮小視為有排卵；觀察到妊娠囊為妊娠。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 分別就各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組經(jīng)治療后，與IR相關(guān)的BMI、WHR、TC、TG、FINS、FBG、HOMA-IR等各項(xiàng)指標(biāo)和治療前相比均明顯下降，T、LH水平也有下降，而對(duì)照組僅T、LH水平下降，見(jiàn)表1，表2。兩組卵泡發(fā)育患者數(shù)無(wú)差別，但排卵率和妊娠率治療組明顯高于對(duì)照組，見(jiàn)表3。治療組采用二甲雙胍聯(lián)合中藥補(bǔ)腎活血治療PCOS IR性不孕癥，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

PCOS是影響育齡婦女不孕的常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病，占不孕婦女的30%～40%^［5］。IR被認(rèn)為是PCOS患者糖代謝異常和生殖功能障礙的病理基礎(chǔ)。它不僅出現(xiàn)在肥胖的PCOS患者中，50%正常體重的PCOS患者亦有發(fā)生。機(jī)體為維持相對(duì)的血糖水平，代償性地增加胰島素的分泌。升高的胰島素一方面與LH協(xié)同作用于卵泡膜細(xì)胞合成雄激素，另一方面抑制肝臟性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）的合成，使機(jī)體游離雄激素增加，并通過(guò)垂體的胰島素受體使LH分泌增加，從而刺激卵巢分泌更多的雄激素，導(dǎo)致卵泡發(fā)育，但成熟障礙，無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡的形成。高雄激素血癥一方面加劇卵泡發(fā)育障礙，同時(shí)通過(guò)促進(jìn)血游離脂肪酸水平增加等途徑引起胰島素抵抗，由于失衡的內(nèi)分泌環(huán)境相互作用，形成惡性循環(huán)^［6］。因此，臨床上治療PCOS的中心環(huán)節(jié)是改善胰島素抵抗。

二甲雙胍作為胰島素增敏劑，通過(guò)增進(jìn)機(jī)體組織細(xì)胞的敏感性和穩(wěn)定性，不但可以糾正糖代謝異常，還能糾正甾體激素代謝異常，平衡內(nèi)分泌，使月經(jīng)規(guī)則、恢復(fù)卵巢排卵功能和受孕。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎主生殖，腎藏精，精化氣，即腎氣。腎氣旺盛則精力充沛，血海滿盈，子宮營(yíng)養(yǎng)良好，脈絡(luò)豐富。在宮內(nèi)備好一個(gè)可使男女之精著床孕育的適宜環(huán)境，這是女子受孕的前提條件。腎氣是月經(jīng)產(chǎn)生的原動(dòng)力，故中藥促卵泡發(fā)育、成熟是以補(bǔ)腎氣為主導(dǎo)的。腎虛與血瘀關(guān)系密切，若腎虧精少、腎氣不足，則沖任胞脈失于涵養(yǎng)，沖任氣血不暢，氣血易停滯而瘀阻，瘀阻脈絡(luò)影響二精相合，故不孕。因此，活血通脈也是調(diào)經(jīng)種子的重要治法^［7］。基本方劑中菟絲子、川續(xù)斷、桑寄生、杜仲、山茱萸、枸杞子、覆盆子、女貞子以補(bǔ)肝腎（腎陰、腎陽(yáng)）強(qiáng)筋骨；熟地黃、當(dāng)歸、白芍藥活血補(bǔ)血；桃仁、紅花、川芎、丹參活血化瘀。現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為補(bǔ)腎藥能提高垂體對(duì)下丘腦的反應(yīng)，改善內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)功能，改善低雌激素環(huán)境，促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟；亦可改善機(jī)體的免疫功能。活血化瘀藥有改善盆腔血液流變學(xué)和微循環(huán)的作用，能使卵巢和子宮的供血加強(qiáng)，內(nèi)環(huán)境得到改善，從而使卵泡正常發(fā)育。

近年來(lái)，不孕癥的發(fā)病率呈直線上升趨勢(shì)，常給家庭、社會(huì)造成嚴(yán)重影響。其中PCOS IR引起的卵泡發(fā)育障礙是其原因之一，傳統(tǒng)促排卵藥用CC，雖然排卵率高，但CC有抗雌激素的作用，影響宮頸黏液及子宮內(nèi)膜，從而影響精子運(yùn)動(dòng)及受精卵著床導(dǎo)致妊娠率下降。本研究用二甲雙胍聯(lián)合中藥補(bǔ)腎活血治療PCOS IR性不孕癥，是一種安全、有效、價(jià)廉的治療方法，而其蘊(yùn)含的真實(shí)意義可能還遠(yuǎn)不止于此。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：792.

［2］ 項(xiàng)守奎，朱大龍.胰島素抵抗與多囊卵巢綜合征.藥品評(píng)價(jià)，2010，7（13）：10-13.

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［4］ 李光偉.胰島素抵抗評(píng)估及其臨床應(yīng)用.中華中老年器官疾病雜志，2004，3（1）：11-12.

［5］ 寧光.內(nèi)分泌高級(jí)教程.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：263.

［6］ 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).第6版.人民衛(wèi)生出版社，2006：344.

［7］ 王玉東，連方.補(bǔ)腎活血促卵泡發(fā)育的臨床觀察.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，26（3）：207-209.

（收稿日期：2011-04-19）

（本文編輯：梅宏偉）