亞甲藍示蹤乳腺癌前哨淋巴結活檢的臨床研究

【摘要】 目的 探討亞甲藍為示蹤劑，行乳腺癌前哨淋巴結活檢的準確性及臨床價值。方法 使用亞甲藍示蹤，對54例乳腺癌患者進行術中前哨淋巴結定位活檢術。結果 50例患者找到前哨淋巴結，檢出率為92.6%(50/54)，準確率為96%(48/50)，靈敏度為90.9%(20/22)，假陰性率為9.09%(2/22)；假陽性率為0。所有患者未出現過敏反應。結論 亞甲藍示蹤法可以較準確地預測腋淋巴結轉移，可用于乳腺癌前哨淋巴結定位及活檢，但選擇早期病例尤為重要。

【關鍵詞】 乳腺癌； 前哨淋巴結； 亞甲藍

乳腺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，手術為治療的重要方法。隨著對乳腺癌的研究逐漸加深，手術有逐漸縮小的趨勢。但腋窩淋巴結清掃(axillary lymph node dissection，ALND)直到目前仍是手術的重要組成部分。研究表明，早期乳腺癌腋淋巴結陰性率為70%，行ALND不能提高生存率，反而由于損傷大，嚴重影響患者生活質量。目前認為，前哨淋巴結(sentinel lymph node，SLN)是乳腺癌患者最早發生腫瘤轉移的淋巴結。前哨淋巴結活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)能幫助判斷乳腺癌患者是否有腋窩淋巴結轉移，避免不必要的ALND，并能進一步指導后續治療。本文回顧性分析本院自2006年4月~2010年6月，54例乳腺癌應用亞甲藍示蹤法行SLNB的病例，探討SLNB的必要性、準確性及臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫院2006年4月～2010年6月收治的54例早期乳腺癌（T 1~2N 0M 0）患者，年齡35～66歲，平均48.7歲。腫瘤位于外上象限的40例，位于外下象限的5例，位于內上象限的6例，位于內下象限的3例。其中術前分期T 1N 0M 0 18例，T 2N 0M 0 36例。術前所有患者均未行新輔助化療和放療。術中行保留乳房乳癌根治術35例，19例行乳癌改良根治術。術后病理診斷為導管內癌5例，浸潤性導管癌45例，浸潤性小葉癌4例。

1.2 方法 麻醉成功后，于原發腫瘤邊緣上、下、左、右選取4個注射點，將1%亞甲藍溶液2ml注射到距腫瘤邊緣0.5cm的皮下組織內及腫瘤深部。注射亞甲藍后約10～20min，行乳腺手術，乳腺手術完畢后行ALND，術中根據藍染的淋巴管尋找、解剖藍染的淋巴結，將藍染淋巴結切除，標記為SLN，之后常規完成ALND。術后將SLN和腋窩脂肪組織分裝送病理。對所有腋窩淋巴結做連續石蠟切片病理檢查。

1.3 SLNB的評價標準 參照美國Louisville大學的評價標準［1］，檢出率=SLN檢出例數/實施SLN檢測所有例數×100%；準確率=(SLN真陽性+真陰性例數)/SLN活檢總例數×100%；敏感度=SLN陽性例數/腋窩淋巴結陽性例數×100%；假陰性率=SLN假陰性例數/腋窩淋巴結轉移陽性例數×100%；假陽性率=SLN假陽性例數/腋窩淋巴結轉移例數×100%。

2 結果

全組54例，共檢出前哨淋巴結70個，其中經病理切片檢查證實為陽性的23個，陽性率為32.86%（23/70）。50例患者找到前哨淋巴結，檢出率為92.6%(50/54)，準確率96%(48/50)。靈敏度為90.9%(20/22)，假陰性率為9.09%(2/22)，假陽性率為0。

3 討論

乳腺癌是我國常見的一種惡性腫瘤，手術是治療乳腺癌的重要方法。傳統的手術需常規行ALND。隨著人們保健意識的增強，目前臨床上早期乳腺癌的比例逐漸增多。且隨著患者對功能保留的要求增加，醫學對乳腺癌認識的加深及SLN理論和技術的應用，引起了乳腺癌外科治療史上的一次革命。SLN的理論和技術有助準確評估惡性腫瘤區域淋巴結的轉移情況及指導腫瘤外科淋巴結的清掃。研究表明，早期乳腺癌患者行ALND對其生存效果并無明顯改善，較大的手術范圍只能增加其并發癥的發生率。SLNB由于可準確確定腋淋巴結狀況，較ALND并發癥顯著性降低，在早期乳腺癌中逐漸取代ALND，成為早期乳腺癌手術評估腋窩淋巴結狀態的新選擇。

乳腺癌SLNB采用的示蹤方法主要有染料法、核素法以及聯合法。其中染料法操作簡單，不需要特殊設備，方便各級醫院實施。在染料選擇上有異硫藍、專利藍和亞甲藍。其中亞甲藍成本低，易于購得，無嚴重不良反應。本文筆者選用亞甲藍作為示蹤劑成功對54例患者行SLNB，檢出率為92.6%，且無不良反應，說明亞甲藍作為SLN示蹤劑安全可靠。

示蹤劑的注射部位，在位置上可分為乳暈周圍和腫瘤周圍；在深度上可選擇皮內注射、皮下注射和乳腺實質內注射。Mudun等［2］認為，腫瘤周圍深部注射同時行乳暈周圍皮內注射，能夠更準確地顯示SLN。因藍色染料在皮內注射可能引起皮膚著色及壞死，故筆者采用皮下及瘤床周圍注射。采用該方法注射示蹤劑，不但可良好標記SLN，同時在行腫塊局部切除時，可以指導切除范圍，避免過大切除或切緣不足，避免了術中觸摸腫瘤指示切緣所造成的醫源性腫瘤擴散。

本文病例中檢出率為92.6%、準確率為96%、靈敏度為90.9%，假陽性率為0，均與文獻報道相符。然而假陰性率達到9.09%，雖與文獻報道的假陰性率0～13%相符［3］，但與美國乳腺外科醫生協會共識所要求的低于5%仍有較大差距。假陰性的2例患者術后病理均為浸潤性乳腺癌，原發腫瘤直徑≥3cm。分析原因，考慮為所選病例中包括了較多的浸潤性癌。Kitagawa等［4］認為，SLNB的目的是為了能集中精力，對較早期腫瘤病例的SLN進行重點病理檢查，以提高腫瘤淋巴結病理分期的準確性。嚴格說，SLN理論和技術只適合較早期腫瘤病例［5］。另一方面，SLN假陰性提示，示蹤劑標記的淋巴結是淋巴液引流的第一站淋巴結，而并不是轉移的第一站淋巴結，腫瘤在淋巴結中的轉移，是一個瘤細胞與淋巴結相互作用的復雜過程，而不是簡單的過濾。淋巴液引流的第一站淋巴結與腫瘤轉移的第一站淋巴結存在著概念性的區別。目前臨床上應用的示蹤劑均顯示的是淋巴液引流的第一站淋巴結，而并非真正的SLN，這也是目前示蹤技術的先天性不足。尋找和選擇更加特異的SLN示蹤技術仍需待時日。同時還存在另一種情況，即SLN腫瘤轉移浸潤破壞，淋巴管堵塞，從而使得旁路淋巴管開放，導致原本的SLN未被染色，而下一站的淋巴結藍染。

在本文病例中應用亞甲藍示蹤行SLNB，并進一步行ALND，觀察各項指標提示，該方法檢出率、靈敏度、準確度、假陽性率均控制良好，而假陰性偏高，提示有遺漏病灶的風險。筆者認為，在目前無法選擇克服SLN示蹤固有缺陷的前提下，嚴格掌握適應證，選擇早期病例是降低假陰性率的重要方法。

參考文獻

［1］張保寧，宣立學.乳腺癌前哨淋巴結活檢的實踐與體會.中華普通外科雜志，2005，20 (11):704-706.

［2］Mudun A，Sanli Y， Ozmen V， et al. Comparison of different injection sites of radionuclide for sentinel lymph node detection in breast cancer: single institution experience. Clin Nucl Med， 2008， 33(4):262-267.

［3］Bergkvist L， Frisell J， Liljegren G， et al. Multicentre study of detection and 1-negativerates in sentinel node biopsy for breast cancer. Br J Surg，2001，88(12):1644-1648.

［4］Kitagawa Y，Fujii H，Mukai M， et al.The role of the sentinel lymph node in gastrointestinal cancer. Surg Clin North Am，2000，80(6):1799-1809.

［5］程黎陽. 前哨淋巴結一些問題的澄清和探討.實用醫學雜志，2010，26 (22):4051-4053.

（收稿日期：2011-04-12）

（本文編輯：車艷）