瑞替普酶溶栓治療急性心肌梗死50例療效觀察

【摘要】 目的 觀察瑞替普酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死的有效性、安全性。方法 瑞替普酶（派通欣，北京愛德藥業(yè)有限公司）10 IU靜注（靜注時間不短于2 min），30 min后重復上述劑量1次。結果 本組冠脈再通率為82%。溶栓至發(fā)病時間≤6 h的再通率為91.7%；溶栓至發(fā)病時間6～12 h的再通率為57.1%。其中1例猝死，1例出現上消化道出血，7例出現牙齦出血，無腦出血發(fā)生。結論 瑞替普酶在急性心肌梗死靜脈溶栓治療中，血管開通率高，給藥簡便，副作用小。

【關鍵詞】 心肌梗塞 冠狀血管 瑞替普酶 重組型纖溶酶原激活劑

急性心肌梗死（AMI）是一種較常見的心血管急癥，是指由于冠狀動脈急性狹窄或閉塞，產生心肌嚴重缺血和壞死，其起病急而兇險，死亡率高，預后差，須緊急救治。靜脈溶栓是AMI治療的一大進展，已成為治療AMI的首要的急救措施，通過溶解梗死相關冠脈的血栓，獲得再灌注，挽救冬眠心肌細胞及頓抑心肌細胞，維持左室功能，提高生存率，改善生活質量。瑞替普酶（Reteplase）是第三代溶栓藥物之一，是重組型纖溶酶原激活劑（rt-PA）的變異體，可以方便地靜注給藥。研究表明，該藥是治療AMI安全、有效的溶栓藥物^［1］。2008年1月～2010年12月，本院采用瑞替普酶溶栓治療50例急性心肌梗死，獲得滿意療效，嚴重危及生命的出血少，安全性可靠。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008年1月～2010年12月收治的50例AMI患者，其中男36例，女14例，年齡36～71歲，平均56.5歲。梗死部位：前間壁12例，廣泛前壁16例，前壁6例，下壁10例，下壁加后壁6例。溶栓至發(fā)病時間≤6 h的患者36例；溶栓至發(fā)病時間6～12 h患者14例。

1.2 病例入選條件 （1）胸痛持續(xù)≥30 min，心電圖ST段在2個或2個以上肢體導聯抬高≥0.1 mV，或在相鄰2個或2個以上胸前導聯抬高≥0.2 mV；（2）年齡≤75歲，性別不限；（3）發(fā)病<12 h；（4）無靜脈溶栓禁忌證。患者家屬同意并簽字。

1.3 治療方法 入院確診且符合溶栓標準的AMI患者，立即給予吸氧、開放靜脈通道、鎮(zhèn)靜、止痛、絕對臥床、心電監(jiān)護、靜滴硝酸甘油、口服ACEI、β受體阻滯劑、他汀藥物的同時，立即給予阿司匹林片300 mg嚼服，以后100 mg／d。選用靜脈注射用瑞替普酶（派通欣，北京愛德藥業(yè)有限公司）10 IU靜注（靜注時間不短于2 min），30 min后重復上述劑量1次。同時給予低分子肝素鈉5000 U皮下注射，每12 h一次，連續(xù)5～7 d。

1.4 監(jiān)測指標 （1）監(jiān)測心肌酶及心電圖動態(tài)變化；（2）持續(xù)心電監(jiān)護觀察有無心律失常發(fā)生；（3）觀察患者胸痛情況；（4）觀察有無出血并發(fā)癥。

1.5 冠狀動脈再通指標 （1）溶栓開始后2 h內胸痛明顯減輕或消失；（2）開始給藥后2 h心電圖ST段在抬高最明顯的導聯迅速下降≥50%；（3）溶栓開始后的2～3 h內出現再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、下壁梗死新出現的竇性心動過緩或房室傳導阻滯等；（4）CK-MB峰值提前至距發(fā)病14 h以內或總的CK提前至16 h以內。具備以上4項標準中的2項或以上者判定為再通（單獨具備第1項和第3項者不能作為再通標準）^［2］。再通率是再通病例數減去死亡病例數及有嚴重溶拴并發(fā)癥（如腦出血、重度出血需輸血者）病例數與總病例數之比。

2 結果

本組中41例判定為血管再通，冠狀動脈再通率為82%。溶栓至發(fā)病時間≤6 h的患者再通率為91.7%（33／36）；溶栓至發(fā)病時間6～12 h患者再通率為57.1%（8／14）。再通者胸痛2 h內迅速緩解，41例再通者19例出現再灌注心律失常，占46.3%，包括頻發(fā)室早9例，加速性室性自主心律3例，短陣室速1例，竇性心動過緩6例。其中1例出現上消化道出血，7例出現牙齦出血，占14%，未特殊處理，無腦出血發(fā)生。未成功的9例中，7例胸痛減輕，其他再通指標不符合；1例胸痛緩解不明顯，需反復應用嗎啡針；1例死亡，為廣泛前壁心肌梗死，突發(fā)室顫猝死。

3 討論

近年來，對AMI發(fā)生機制的認識有了新進展，認為斑塊破裂和血栓形成是AMI的主要病理生理基礎^［3］。AMI治療的重點旨在使閉塞的冠狀動脈再通，恢復血流，盡可能挽救瀕死的心肌，改善心功能，縮小梗死面積。因此，溶栓治療就成為AMI治療的重點措施，且靜脈溶栓治療是一種簡便易行的再灌注療法。瑞替普酶通過水解纖溶酶原肽鏈上第560位（精氨酸）和第561位（纈氨酸）之間的肽鏈，使無活性的纖溶酶原轉化為纖溶酶，而纖溶酶使不溶性成網狀的纖維蛋白單體轉變?yōu)榭扇苄缘睦w維蛋白降解產物，從而使血栓溶解^［4］。其半衰期約15 min，可用于靜脈注射，給藥方法簡便。

我國進行的瑞替普酶Ⅱ期臨床試驗結果顯示，溶栓90 min梗死相關冠狀動脈再通率為89.66%^［1］。本試驗血管開通率為82%，說明了瑞替普酶有較高的血管開通率。溶栓至發(fā)病時間≤6 h的再通率為91.7%；溶栓至發(fā)病時間6～12 h之間的再通率為57.1%。說明溶栓血管再通的臨床療效與溶栓至發(fā)病時間長短密切相關。研究證明，冠狀動脈閉塞20～40 min后心臟細胞發(fā)生不可逆性損害，閉塞3 h后壞死區(qū)已超過2/3，閉塞6 h引起透壁性壞死，這種時間相關過程提示，為使溶栓治療取得最佳療效，應在發(fā)病后盡早實施溶栓治療。

對于溶栓時的不良事件，本試驗牙齦出血為14%，比瑞替普酶Ⅱ期臨床試驗報道的17.48%^［1］略低；另有1例上消化道出血（占2%），未予輸血，恢復良好；無腦出血發(fā)生。本試驗有1例患者死亡，為突發(fā)室顫猝死。

綜上所述，瑞替普酶在急性心肌梗死靜脈溶栓治療中血管開通率高，給藥簡便，副作用小，是一種安全有效的溶栓藥物，值得臨床推廣應用。

參 考 文 獻

［1］ 瑞替普酶Ⅱ期臨床試驗協作組.注射用瑞替普酶（派通欣）治療急性心肌梗死有效性及安全性臨床研究.中國心血管病研究雜志，2004，2（3）:171-174.

［2］ 計達，沈洪，孟慶義，等.老年急性心肌梗死溶栓治療相關因素分析.中國急救醫(yī)學，2001，21（7）:387-388.

［3］ Zijlstra F，de Boer MJ，Hoorntje JC，et al.Comparison of immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction.N Engl J Med，1993，328（10）：680-684.

［4］ 黃震華，徐濟民.新型溶栓藥物瑞替普酶.中國新藥雜志，1999，8（5）：306.

（收稿日期：2011-04-07）

（本文編輯：車艷）