自發性腦干出血的臨床診斷和治療

【摘要】 目的 探討自發性腦干出血的臨床特點、診治方法以及預后。方法 回顧分析筆者所在醫院2006年7月～2010年6月收治的36例自發性腦干出血患者的病因、臨床癥狀、診治方法、影像學特點，并對影響其預后的因素進行綜合分析。結果 本組36例患者中治愈4例，好轉15例，惡化5例，死亡12例。單純橋腦出血預后較好，出血累計多個部位，出血量大于5 ml和出血破入腦室者預后較差。結論 自發性腦干出血的臨床表現復雜，死亡率高。意識障礙的程度、出血部位和出血量是影響自發性腦干出血預后的主要因素。腦室外引流是治療自發性腦干出血較為有效的治療方法。

【關鍵詞】 腦干出血； 診斷； 治療； 預后

自發性腦干出血是腦血管疾病中的危重癥，其發病率占腦出血的5.0%～13.4%^［1］。它起病急、病情兇險、臨床癥狀復雜，預后較差、致殘率和病死率均較高^［2，3］。然而，近年來隨著影像學技術及診療水平的提高，腦干出血的早期確診率明顯提高，且預后也有所好轉^［4］。筆者所在醫院自2006年7月～2010年6月共收治自發性腦干出血患者36例，現將其臨床診斷、治療特點及預后分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例均選自本院2006年7月～2010年6月收治的經MRI或CT檢查明確診斷的自發性腦干出血患者，其中女性9例，男性27例，年齡42～76歲，平均53.8歲。靜息時起病6例，情緒激動起病11例，活動時起病19例。既往有高血壓29例，腦血管病20例，高血脂18例，糖尿病15例，均于發病后24 h內入院。

1.2 臨床表現 本組36例中以突發意識障礙為首發癥狀者12例，以突發頭暈、頭痛為首發癥狀者24例，從發病到入院時間為1～23 h。入院時神志清楚13例，意識障礙23例，其中嗜睡5例，昏睡7例，昏迷11例；高熱10例；瞳孔變化16例，直徑1～6 mm，其中針尖樣瞳孔10例，雙瞳不等大3例，瞳孔散大2例，復視1例。交叉癱6例，肢體偏癱8例，四肢癱12例，周圍性面癱5例，中樞性面癱7例。

1.3 影像學特點 本組患者入院時均經頭顱CT或MRI檢查，部分患者動態復查頭顱CT，見腦干部位圓形、類圓形或不規則形，境界比較清楚的高密度影，周圍伴或不伴水腫。出血量以多田氏公式計算，出血量為0.3～19.1 ml，平均4.87 ml。其中11例出血量小于1 ml，8例出血量大于5 ml。出血部位：橋腦出血19例，中腦出血8例，延髓出血6例，全腦干出血3例。

1.4 治療 本組對無意識障礙或意識障礙較輕、未出現梗阻性腦積水的26例患者采用保守治療，包括控制血壓、脫水降顱壓、減輕腦水腫、保護腦細胞、營養神經，并且輔以臥床休息，物理降溫，保持大便通暢，高壓氧及康復理療等措施。對于出血量大于4 ml，尤其是伴梗阻性腦積水或繼發腦室內出血的10例患者，行保守治療加側腦室穿刺外引流術。

2 結果

本組36例患者中治愈4例，好轉15例，惡化5例，死亡12例。病死率為33.3%，腦橋出血死亡7例，中腦出血死亡4例，中腦合并腦橋出血死亡1例。出血量小于1 ml的患者，預后均較好，出血量大于10 ml的患者全部死亡。單純橋腦出血預后較好，出血累計多個部位、出血量大于5 ml、血腫橫徑大于20 ml或者出血破入腦室者預后較差。

3 討論

腦干體積雖小，卻是生命的中樞所在，是各種神經傳導束的必經之地，它幾乎參與了中樞神經系統的所有重要功能。腦干出血和顱內其他部位出血相比更容易造成腦功能損害，引起較嚴重的后果^［1～3］。因此，對此應該高度警惕，做到早期診斷及時治療，將其危害降至最低。

3.1 自發性腦干出血的病因 自發性腦干出血的病因多由高血壓、腦動脈硬化和腦血管畸形等疾病引起^［3］。其中，高血壓動脈硬化是引起本病的主要原因。本組患者中有高血壓病史29例，占80.6%。長期高血壓導致腦小動脈玻璃樣變或硬化，形成微動脈瘤，當突然用力或者情緒波動引起血壓升高時，微小動脈瘤將會破裂引起腦出血。本組18例高血壓患者以往均未規律控制血壓，可見積極防治高血壓是預防自發性腦干出血的重要方法。除此之外，還有其他一些少見出血病因，如：血液病、動脈炎、瘤卒中等疾患^［3，4］。本組就有1例是因為再生障礙性貧血引起血小板減少致腦橋左側被蓋型出血。自發性腦干出血的發病誘因多為活動狀態下或者情緒激動時，安靜狀態下發病少，本組活動狀態下發病19例，靜態下發病6例。

3.2 自發性腦干出血的部位 自發性腦干出血臨床較少見，約占全部腦出血的5.0%～13.4%^［3～5］。自發性腦干出血部位多為橋腦出血，約占全腦干出血的80%～90%，出血部位多在腦橋基地部和被蓋部之間，多因腦橋旁中央動脈或短旋動脈分支破裂所致。可能與橋腦體積較大、血供較豐富及灰質團塊較多等有關。少數為中腦出血，而延髓出血相對較少見。

3.3 自發性腦干出血的臨床表現 由于腦干內結構復雜，而血腫的大小、部位及周圍水腫程度的差異也較大，因而腦干出血的臨床表現多種多樣。腦干出血的常見癥狀和體征有：意識障礙、頭痛、嘔吐、高熱、呼吸不規則、多伴四肢癱、語言障礙、眼部體征、顱神經障礙等^［1～3］。本組患者的臨床表現和上述體征基本一致。本組出現眼部體征患者17例，眼部體征出現較多是由于腦干內有動眼、滑車、外展神經核及內側縱束和橋腦側視中樞，血腫容易擠壓這些部位所致。本組有26例患者出現肢體功能障礙，可能由于血腫局限于一側橋腦上段造成；本組有10例患者出現中樞性高熱，體溫波動在39 ℃～40 ℃左右，高燒不退，可能是因為下丘腦或其下行的交感神經纖維受到刺激性損害引起。本組出現呼吸不規則9例，表現為呼吸淺快、深慢、陳-施氏呼吸。可能由于出血壓迫呼吸中樞所致。由于自發性腦干出血的意識障礙出現的早，而且大多意識障礙較重，故有時神經系統受損的表現不易被發現或無法查出。

3.4 自發性腦干出血的診斷及治療 迄今為止，CT掃描是診斷自發性腦干出血的最好辦法^［3，4］。腦CT掃描能在自發性腦干出血發病后，立即明確其出血量及出血部位。核磁共振在自發性腦出血急性期不具特征性，不易和其他顱內占位病變區別。但在自發性腦出血的亞急性期或血腫消退期，腦CT檢查呈等密度或低密度像，常常給診斷帶來一定的困難，而此時做核磁共振檢查，可清楚顯示顱內血腫的特性，即在核磁共振的T₁加權圖像上呈現環狀高信號。因此，當自發性腦干出血急性期過后需確定是否為出血，則核磁共振可作為首選的檢查方法^［3］。

目前，自發性腦干出血的治療仍以內科保守治療為主，雖然已有不少手術成功清除腦干血腫的報道，但由于腦干結構復雜，解剖位置特殊，手術風險大、難度高，故難以普及^［2～5］。在內科保守治療方面，原則上與其他的腦出血基本一致，主要為脫水降顱壓、減輕腦水腫、控制血壓、保護腦細胞、加強護理、預防并發癥、對癥和支持治療等。本組11例患者出血量小于1 ml經過內科保守治療后均順利康復。出血量大于1 ml且伴有腦室內積血或不同程度腦積水的10例患者，在內科保守治療的基礎上實施了腦室穿刺外引流術，引流管放置時間為7～10 d，7例順利康復，3例死亡。較國外報道，自發性腦干出血破入腦室的100%死亡率有所降低。由此可見，腦室外引流術是治療自發性腦干出血伴腦室內出血或梗阻性腦積水的重要措施^［4］。究其原因，可能與引流腦脊液減輕了腦干周圍的壓力，清除腦干周圍的積血，降低了腦干的血管發生痙攣等因素有關。但腦室外引流嚴格要求無菌操作，引流管放置的時間不應過長，引流管的直徑也不宜過細，應在2 mm以上，否則引流管容易被堵塞。

以往認為自發性腦干出血預后極差，出血量大于5 ml者病死率幾乎100%，但近年來隨著診療技術的提高，其預后已顯著改善^［4，5］。從本組患者預后來看，自發性腦干出血的預后主要與以下因素有關：（1）年齡、有無血壓增高、有無中樞性高熱、有無全身嚴重并發癥、是否早期診斷和及時恰當處理。（2）出血量及出血的部位。本組出血量大于5 ml的患者死亡率65%，出血量小于5 ml的患者病死率19%。（3）是否破入腦室，本組病例破入腦室8例，死亡5例，病死率62.5%，提示血腫破入腦室預后不良。

參 考 文 獻

［1］ 琚冬梅，孫巧麗，朱繼人，等.腦干出血56例臨床分析.中國實用神經疾病雜志，2009，12（9）:82-83.

［2］ Willey JZ. Early spontaneous brainstem hemorrhage following widespread brainstem ischemia. J Postgrad Med， 2008，54（4）:336-337.

［3］ 馮學問，雷盛欽，胡水婷，等.原發性腦干出血42例臨床分析.實用醫學雜志， 2009， 25（21）:3644-3645.

［4］ 熱依汗，高英，王力，等.原發性腦干出血內科保守治療的預后分析.中國實用神經疾病雜志，2010，13（18）:23-24.

［5］ Raison JS， Bourbotte G， Baum TP，et al.Primary brain stem hemorrhage: retrospective study of 25 cases.Rev Neurol，2008，164（3）:225-232.

（收稿日期：2011-03-16）

（本文編輯：王春蕓）