天皰瘡的辨證施護體會

【關鍵詞】 天皰瘡； 辨證； 護理

天皰瘡是一種慢性、復發性、嚴重性表皮內棘層松解性大皰性皮膚病，血清中有天皰瘡抗體，是一種自身免疫性疾病。其在正常皮膚或黏膜上出現松弛性水皰，Nikolsky征陽性^［1］。中醫認為本病由心火脾濕內蘊，外感風熱毒邪，阻于肌膚所致。2009年5月～2010年8月，筆者采用中西醫結合方法及辯證護理治療天皰瘡患者20例，取得了良好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例患者中男8例，女12例，年齡40～66歲，平均43歲。所有病例都來自湖南省皮膚科病房。

1.2 治療方法 根據癥、舌、脈，臨床辯證主要分兩型，內服中藥，每例患者根據病情均予以口服強的松及補鈣、補鉀、護胃，中西醫結合治療。并針對各型的皮損特點，給予相應的護理。

1.3 辨證施治

1.3.1 熱毒熾盛證6例，發病急驟，水皰迅速擴展，皮膚黏膜遍布大小水皰，糜爛面鮮紅，或有血皰，或有膿液；伴寒戰、高熱，口渴欲飲，煩躁不安，大便結小便短赤；舌紅絳，苔黃或苔少而干，脈弦數。治以清熱利濕解毒，主方清熱地黃湯加減。

1.3.2 心火脾濕證9例，病情穩定，紅斑水皰此起彼伏，皮疹以大皰為主，糜爛面大，滲液較多，常并有黏膜損害（多見于尋常型和增殖型天皰瘡，尤其是急性發作期）。常伴有身熱心煩，口渴，胸悶納呆，腹脹便溏或大便干結，口舌糜爛，小便短赤，舌質紅，苔黃膩或薄黃，脈滑數。治以清熱利濕解毒，主方清脾除濕飲。

1.3.3 氣陰兩虛證5例，皮疹以紅斑、鱗屑、結痂為主，滲液不多（多見于落葉型和紅斑型天皰瘡）。伴有口干咽燥，煩躁不安，夜睡難寐，大便干結。舌質紅，無苔或少苔，脈細數或細澀。治以養陰生津潤燥。主方解毒養陰湯合增液湯化栽。

1.4 療效標準 參照國家中醫藥管理局頒發的《中醫病證診斷療效標準》^［2］。痊愈：皮疹全部消退，無皰疹再生；好轉：皮疹消退30%以上，偶有新疹發生；無效：皮疹消除不足30%，新疹不斷發生。

2 護理對策

2.1 辯證施護

2.1.1 熱毒熾盛證 發病急，皮損嚴重，預防感染是關鍵，保護創面，清除水皰，血皰或膿皰；以大皰為主，常規抽取皰液，保持皰壁的完整性以保護創面。伴有口舌糜爛者，臨床常采用：（1）1∶5000呋哺西林液漱口；（2）金銀花片含化；（3）2%黃芩水含漱等，必要時給予口腔護理。高熱患者給予降溫退熱處理，囑患者多飲水。

2.1.2 心火脾濕證 皰壁已破，糜爛面淡紅不鮮，滲液較多，采用暴露療法。將被套用支架撐起作遮蓋，以防創面與被套摩擦，腋窩、大腿內側、會陰皺折處創面要充分暴露，使其通風干燥。如皰面滲液較多，用1∶2000的醋酸鉛溶液濕敷30分鐘，外散青黛散，2次/d。若皰面繼發感染明顯時，先常規用10%的慶大霉素溶液濕敷30 min，感染部位外搽百多邦。待細菌培養及藥敏試驗結果出來后，再選用有效的抗生素藥液紗條貼敷，貼敷根據創面大小持藥液紗布條郵票樣貼敷創面，即可起到殺菌作用。

2.1.3 氣陰兩虛證陰 皮疹以紅斑、鱗屑、結痂為主，滲液不多，外搽青黛麻油或濕潤燒傷膏保濕潤膚，待皮損翹起時可用剪刀將游離部分剪除，一般使其自然脫落，不要強行剝離，直到瘡面完全愈合

2.2 心理護理 天皰瘡患者大都會出現皮膚完整性受損，如在頭、面部，因皮膚破損、滲液、滲血、潰爛，存在異味，造成形象紊亂，嚴重影響患者的自尊心，加之身體皮膚破潰、衣物粘貼所致疼痛，這給患者帶來沉重的心理壓力。由于本病病程長，易反復，癥狀痛苦不堪。加之沉重的經濟負擔和長期服用糖皮質激素，引起自我形象改變，如滿月臉、水牛背、多毛等因素，患者容易產生煩躁不安、焦慮恐懼、甚至抑郁消極、悲觀失望的心理。護理對策：建立良好的護患關系是做好心理護理的前提。醫護人員要深入病房，積極主動關心體貼患者，經常和患者談心，掌握疾病的發生規律，了解患者的心理狀態，與之建立良好的相互依賴關系，與患者溝通時多使用鼓勵性、安慰性的語言，以消除患者的心理壓力，樹立戰勝疾病的信心，調動患者積極的心理因素，提高內在的自身康復能力，積極配合治療，爭取早日康復。

2.3 預防感染 感染是天皰瘡加重甚至死亡的重要原因之一，因此預防感染至關重要。護理護理對策：給患者住單間，限制探視人員。病房要空氣新鮮，經常通風換氣，紫外線消毒2次/d，每次30 min。室內地面、用具等用84消毒液擦拭，床單、被套、衣服需高壓消毒，滲液多時隨時更換，保持床單無滲液、干燥、平整。醫護人員給患者換藥及治療時要嚴格遵守無菌技術原則，嚴格執行消毒隔離制度。發現膿，及時清楚，清潔換藥，必要是行慶大霉素溶液濕敷，2～3次/d。

2.4 營養支持 因患者口腔病變時間較長，且疼痛明顯，影響進食，加之大量水皰、結痂，導致蛋白丟失，指導其正確的飲食非常重要。護理對策：鼓勵患者進食冷流質，營養以高蛋白、高熱量、高維生素、低鹽、低糖為主。進食新鮮蔬菜、水果、雞蛋、魚類和豆制品等，避免粗糙、粗纖維及堅硬的食物，可少食多餐，保證營養的攝入，必要時輸新鮮血、血漿或清蛋白等，增加機體修復能力，可促進皮損愈合。

2.5 用藥的觀察及護理 糖皮質激素是目前治療天皰瘡的首選藥，應做到及時、足量、規則用藥，必要時大劑量糖皮質激素與免疫抑制劑沖擊。在以糖皮質激素治療期間，應密切觀察其不良反應，因大劑量糖皮質激素可以影響體內多種代謝過程，引起嚴重的不良反應，甚至危及生命。護理對策：因本病需要大劑量使用激素，且用藥時間相對較長，故應需注意觀察治療過程中各種副作用。監測生命體征的變化，嚴格記錄24 h出入量，保持水電解質以及酸堿平衡，監測血糖、血壓；定期作生化檢查肝腎功能變化，觀察患者有無黑便，病情穩定后激素的劑量逐步減少，要嚴密觀察患者是否出現惡心、嘔吐、發熱、低血糖等，醫護人員要督促和叮囑患者，告之激素應用的重要性，一定不能自行隨便加量或減量，而要在醫生的指導下應用。有的患者知道一點激素的副作用，談“激素”色變，背著醫護人員把藥物扔掉，因此最好是看著患者吃藥，并配合補鉀、補鈣、護胃等治療。

2.6 出院指導 出院時要叮囑患者定期門診復查，告之激素應嚴格遵醫囑服用，不可自行加減藥量或擅自停藥。加強營養，防止受涼。多食水果、蔬菜、豆類，禁魚、蝦、酒、辣椒等刺激性食物。貼身內衣選擇純棉衣物；皮膚瘙癢時勿用手搔抓，患處不可用力搓擦，不可用熱水洗燙。應注意皮膚清潔，勤剪指甲。定期復查血象、肝腎功能、電解質、血脂等，這對指導治療和防止復發有著重要意義。

3 結果

15日為1個療程，痊愈9例（2個療程3例，3～4個療程5例）；好轉10例（5個療程6例，6個療程以上4例）；無效1例。

4 護理體會

天皰瘡是皮膚科常見的危重性疾病之一，常累及皮膚黏膜，出現水皰糜爛滲出，嚴重者危及患者生命。天皰瘡的護理得當與否可直接影響愈后，因此，做好專科護理，提高治療信心，取得患者的積極配合，是護理工作的前提。加強皮膚及黏膜護理，減少進一步損傷發生及繼發感染，是護理成敗的關鍵。嚴密觀察病情及皮膚和黏膜變化，認真做好護理記錄，嚴格執行無菌操作，保證足夠的熱量供給，是護理工作的重要環節。由于本病病程長，反復發作，患者身心備受疾病折磨，針對患者存在的各種心理狀況，在積極配合醫生采取各種治療措施及常規護理的同時，實施心理護理因人而異，使患者樹立起戰勝疾病的信心，使之早日康復，對本病的治療及預后產生了積極影響。

參 考 文 獻

［1］ 趙辯.臨床皮膚病學.第2版.南京：江蘇科學出版社，2001：800.

［2］ 陳佑邦.中醫病證診斷療效標準.南京：南京大學出版社，1994.

（收稿日期：2010-10-26）

（本文編輯：王春蕓）