改良簡化陰式子宮切除術(shù)148例臨床分析

【摘要】 目的 探討改良簡化陰式子宮切除術(shù)的安全性及優(yōu)點(diǎn)。方法 對2006年3月～2009年3月在鞍山市婦兒醫(yī)院行改良陰式子宮切除術(shù)的148例患者與行傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)的147例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 改良組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后發(fā)熱時間、肛門排氣時間、住院時間及術(shù)后病率均明顯低于對照組（P<0.01）。結(jié)論 改良簡化陰式子宮切除術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 改良； 陰式子宮切除術(shù)； 臨床分析

Analysis of the 148 improved Transvaginal total hysterectomy LU Hai-yan， PENG Yi-mei， WU Li-chun.Women and Children Hospital of Anshan City， Anshan 114014， China

【Abstract】 Objective Research the security and advantage of the improved Transvaginal total hysterectomy.Methods Analysis of the clinical data between 148 improved Transvaginal total hysterectomy and 147 traditional transvaginal total hysterectomy from March 2006 to March 2009 in Anshan Women and Children hospital.Results Intraoperative Blood Loss， Operation time， postoperative fever time， flatus time， all data in improved group are obviously less than in traditional group（P<0.01）.Conclusion Improved transvaginal total hysterectomy exceed the traditional.

【Key words】 Improved； Transvaginal total hysterectomy； Clinical analysis

2006年3月～2009年3月筆者所在醫(yī)院采用改良簡化式經(jīng)陰道子宮切除術(shù)和傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)分別行子宮切除148例和147例，兩種術(shù)式結(jié)果比較顯示，改良簡化式經(jīng)陰道子宮切除術(shù)簡化了手術(shù)步驟、降低了操作難度，臨床效果滿意、安全可行。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院婦科收治的有陰式子宮切除指征的患者295例，按入院時間順序隨機(jī)分為改良組和對照組，改良組148例，其中子宮肌瘤79例，子宮腺肌病31例，宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN Ⅲ）18例，子宮脫垂19例，子宮內(nèi)膜重度非典型增生1例，合并單側(cè)或雙側(cè)卵巢囊腫9例，陰道前壁、后壁或前后壁膨出16例，高血壓14例，糖尿病8例，貧血14例，無婚孕史1例，有盆腔手術(shù)史12例。對照組147例，其中子宮肌瘤78例，子宮腺肌病30例，宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN Ⅲ）19例，子宮脫垂18例，子宮內(nèi)膜重度非典型增生2例，合并單側(cè)或雙側(cè)卵巢囊腫6例，陰道前壁、后壁或前后壁膨出17例，高血壓19例，糖尿病5例，貧血11例，有盆腔手術(shù)史11例。兩組患者的臨床資料無明顯差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組術(shù)前準(zhǔn)備相同，均采用連續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉。（1）傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)（TVH）手術(shù)方法：具體操作方法同文獻(xiàn)［1］。（2）改良TVH手術(shù)方法：患者取膀胱截石位，常規(guī)操作暴露子宮頸，于宮頸陰道部兩旁注射1:2000腎上腺素20 ml；半環(huán)形切開陰道前壁宮頸陰道部，用兩把愛麗斯鉗鉗夾陰道前壁切緣并上提，剪斷膀胱宮頸部結(jié)締組織，上推膀胱超過膀胱腹膜反折，鉗夾宮頸并上提；半環(huán)形切開陰道后壁宮頸陰道部，剪開后穹窿處懸浮的腹膜，進(jìn)入腹腔，置入拉鉤；緊貼宮頸直接剪斷子宮骶韌帶及主韌帶，不結(jié)扎；上推主韌帶斷端（宮旁組織），暴露子宮動脈下行支和子宮動脈主干，鉗夾、縫扎子宮動脈后切斷；鉗夾并上推子宮動脈斷端過闊韌帶無血管區(qū)，重復(fù)結(jié)扎；剪開膀胱子宮腹膜反折及后腹膜，松解子宮峽部筋膜組織使子宮下降，若子宮不大可用雙爪鉗子鉗夾子宮體，并經(jīng)前或后穹隆直接翻出，在兩側(cè)子宮角處鉗夾、切斷，結(jié)扎圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部；若子宮體過大，可將子宮縱向剖開分塊切割，縮小體積后再翻出子宮，酌情重復(fù)結(jié)扎子宮動脈斷端；合并卵巢囊腫者，將附件向下牽拉，牽至陰道口行囊腫剝除術(shù)或附件切除術(shù)；經(jīng)檢查確認(rèn)無活動出血后，用1-0號可吸收線分別向左右做半荷包縫合盆腔腹膜和陰道黏膜，將兩附件斷端縫合固定于陰道斷端，兩荷包縫合線在陰道斷端中央打結(jié)，酌情放置引流。比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后發(fā)熱持續(xù)時間、術(shù)后病率、住院時間、隨訪結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SSPS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料比較采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較 改良組平均手術(shù)時間為（48.2±15.2） min，術(shù)中平均出血量為（106.3±54.6） ml。對照組平均手術(shù)時間為（74.1±19.8） min，術(shù)中平均出血量為（188.3±56.8） ml，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t12.634、12.654，P均＜0.01）。

2.2 兩組術(shù)后情況比較 改良組術(shù)后疼痛率為58.1%（86/148）、術(shù)后病率為4.1%（6/148），對照組術(shù)后疼痛率為60.5%（89/147）、術(shù)后病率為16.3%（24/147），兩組術(shù)后疼痛率無顯著差異，但改良組術(shù)后病率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²12.159，P＜0.01）；與對照組比較，改良組術(shù)后發(fā)熱時間縮短、肛門排氣時間提前、住院時間縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表1。

表1 改良組與對照組術(shù)后情況比較（x±s）

注：與對照組比較，t44.545、22.127、10.000，P均＜0.01

2.3 兩組術(shù)后隨訪情況比較 改良組術(shù)后1月有112例獲隨訪，術(shù)后6個月有74例獲隨訪，術(shù)后12個月有37例獲隨訪，獲隨訪患者中僅有1例發(fā)生輸卵管傘脫出，無陰道脫垂、腸疝及斷端息肉等情況發(fā)生，患者大小便及性生活均正常。對照組術(shù)后1月有111例獲隨訪，術(shù)后6個月有75例獲隨訪，術(shù)后12個月有36例獲隨訪，獲隨訪患者中有1例于術(shù)后8個月發(fā)生陰道頂端脫垂，1例于術(shù)后5個月在性生活中發(fā)生陰道頂端裂開、小腸脫出，8例在術(shù)后6個月時陰道頂端出現(xiàn)炎性息肉或摘出線頭。

3 討論

改良簡化式經(jīng)陰道子宮切除術(shù)充分、合理地利用人體解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，改進(jìn)了傳統(tǒng)陰式子宮切除手術(shù)的弊端，具有操作簡單、易于掌握、手術(shù)指征寬、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后病率低、并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。

3.1 手術(shù)時間縮短、術(shù)中出血量減少 改良術(shù)式手術(shù)操作簡單快捷，簡化了手術(shù)步驟，顯著縮短了手術(shù)時間；本文改良組平均手術(shù)時間為（48.2±15.2） min，顯著低于對照組的平均（74.1±19.8） min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。改良術(shù)式充分游離血管后結(jié)扎子宮動脈主干，止血確切；對于非脫垂大子宮，由于手術(shù)視野擴(kuò)大、手術(shù)時間的縮短，出血量也明顯減少；本文改良組術(shù)中平均出血量為（106.3±54.6） ml，顯著低于對照組的（188.3±56.8） ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3.2 手術(shù)視野擴(kuò)大利于操作 陰式手術(shù)最大缺點(diǎn)是視野小、操作困難。傳統(tǒng)術(shù)式行子宮骶主韌帶鉗夾、結(jié)扎及宮旁組織間斷鉗夾結(jié)扎后，就好比收緊口的袋子，縮小了手術(shù)野，影響下一步操作；而改良術(shù)式直接剪開子宮骶主韌帶，不結(jié)扎，宮旁組織鈍性分離剪開，只結(jié)扎血管、不結(jié)扎其他組織，使得盆底及宮旁組織伸展充分、視野寬敞，有利于下一步操作。

3.3 拓寬了手術(shù)指征 改良術(shù)式因擴(kuò)大了手術(shù)視野，故對非脫垂大子宮也非常方便分塊碎解切除，使手術(shù)指征拓寬，本文改良組切除最大子宮重達(dá)1100 g，表明非脫垂的大子宮已不是陰式子宮切除術(shù)的禁忌證。本文改良組中12例患者有盆腹腔手術(shù)史，術(shù)前確定盆腔無嚴(yán)重粘連、子宮活動度可，在做好手術(shù)風(fēng)險評估和術(shù)中可能發(fā)生的特殊情況應(yīng)對準(zhǔn)備后施術(shù)，均未發(fā)生副損傷；9例患者合并卵巢良性腫物，術(shù)中同時行腫瘤剝除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)，也獲得良好效果。表明有前次盆、腹腔手術(shù)史已不再是陰式子宮切除術(shù)的絕對禁忌證^［2］；而合并附件良性腫物也未增加陰式子宮切除術(shù)手術(shù)難度，提示改良術(shù)式較大地拓寬了手術(shù)指征。但對腫物直徑＞10 cm，有粘連或絕經(jīng)后附件切除的患者，采用腹腔鏡輔助可增加手術(shù)的安全性。

3.4 術(shù)后病率低、并發(fā)癥少 改良術(shù)式盆腔操作簡化，縫合打結(jié)明顯減少，術(shù)中將陰道斷端黏膜與盆腔腹膜分別做左右兩個半荷包縫合并于中間打結(jié)，充分封閉了手術(shù)創(chuàng)面且起到腹膜化作用，減少了死腔，有利于止血；而將雙附件及各韌帶斷端縫合于兩者之間，可防止陰道頂端脫垂的發(fā)生。由于減少了縫線刺激及異物反應(yīng)，故術(shù)后近期病率及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率也明顯下降。

總之，改良陰式子宮切除術(shù)解決了陰式手術(shù)術(shù)野窄、操作繁雜的難題，使手術(shù)操作更加簡便快捷，縮短了手術(shù)時間，拓寬手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中出血少，安全性更高，因而具有良好的應(yīng)用前景。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 蘇應(yīng)寬，劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：118-126.

［2］ 張爾杰，駱萌東，楊素梅，等.改良陰式子宮切除術(shù)臨床療效評價.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24（11）：853-855.

（收稿日期：2011-03-07）

（本文編輯：王春蕓）