未破裂期輸卵管妊娠的非血管介入治療

【摘要】 目的 探討非血管介入治療未破裂期輸卵管妊娠的可行性和臨床療效。方法 16例患者臨床診斷為未破裂期輸卵管妊娠，在X線透視下，利用5Fr導(dǎo)管引導(dǎo)3Fr微導(dǎo)管及0.038英寸珠頭導(dǎo)絲，經(jīng)陰道、宮腔插入輸卵管行患側(cè)輸卵管造影，明確診斷后送導(dǎo)絲刺破孕囊壁，輸卵管內(nèi)注射氨甲喋呤（MTX）40 mg。結(jié)果 16例均一次插管成功，13例一次治愈，1例行二次治療，成功率87.5%，2例血β-hCG水平術(shù)后3天下降≤55%，改手術(shù)治療，無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 對(duì)未破裂期輸卵管妊娠行介入治療較其他藥物保守治療有一定的優(yōu)越性，且安全、經(jīng)濟(jì)、療效高，保留了生育功能，適合臨床廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 非血管； 介入治療； 輸卵管妊娠； 氨甲喋呤

Nonvascular interventional therapy of early tubal pregnancy ZHANG Song-shan.Family Planning Center of Longgang District，Shenzhen，Guangdong 518172，China

【Abstract】 Objective To discuss the clinical effects and methods of interventional treatment of unruptured tubal pregnancy.Methods 16 cases of clinically diagnosed unruptured tubal pregnancy， in the X-ray， using 5Fr catheter 3Fr microcatheter and 0.038 in.Guide wire bead head through the vagina， uterus into the fallopian tube Unilateral HSG， a clear diagnosis evacuation wall guide wire punctured pregnancy， tubal injection of methotrexate （MTX） 40 mg.Result 16 cases were successful the first intubation， 13 patients with a cure， 1 routine second treatment， the success rate of 87.5%， 2 cases of blood β-hCG levels decreased after 3 days ≤ 55%， change surgery，no serious complications.Conclution Non-vascular interventional therapy of unruptured tubal pregnancy was proved to be superior to other conservative treatments， the generative power was reserved. It was safe，economic and should be applied in clinical practice widely.

【Key words】 Non-vascular； Interventional therapy； Fallopian tube pregnancy； Methotrexate

輸卵管妊娠是婦科常見的異位妊娠，約占異位妊娠的95%。長期以來嚴(yán)重威脅著育齡婦女的生命安全，因此輸卵管妊娠的早期診斷和治療顯得尤為重要。由于先進(jìn)技術(shù)的普及，現(xiàn)多主張采用非手術(shù)治療，其目的在于保留輸卵管結(jié)構(gòu)。筆者吸取了腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合介入治療的優(yōu)勢(shì)，經(jīng)陰道輸卵管途徑孕囊藥物注射治療未破裂期輸卵管妊娠16例，現(xiàn)將情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16例患者，年齡20～36歲，平均28歲，其中初次妊娠3例，未育但有流產(chǎn)史10例，經(jīng)產(chǎn)婦3例。所有病例均以停經(jīng)，不規(guī)則陰道流血及下腹部疼痛為主要臨床癥狀，停經(jīng)時(shí)間4～10周，血β-hCG 200～5000 IU/L，全部病例均經(jīng)陰道超聲證實(shí)，測(cè)得孕囊直徑0.8～4.5 cm，胚囊發(fā)生在左側(cè)10例，右側(cè)6例，盆腔液性暗區(qū)≤3 cm。

1.2 手術(shù)方法 患者取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，置窺陰器，在X線電視監(jiān)視下，同子宮輸卵管造影及再通術(shù)的操作，將5F導(dǎo)管用0.038英寸泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下行選擇性輸卵管插管，成功后抽出導(dǎo)絲，注入造影劑，觀察輸卵管形態(tài)及管內(nèi)充盈缺損情況，進(jìn)一步證實(shí)孕囊所在的位置、大小，然后送入珠頭導(dǎo)絲，利用導(dǎo)絲的強(qiáng)度及珠頭力量刺破孕囊，隨后將3F微導(dǎo)管用0.018微導(dǎo)絲引導(dǎo)下送至孕囊部位，抽出導(dǎo)絲，將40 mg MTX用少量造影劑溶解后經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入此段輸卵管內(nèi)，并監(jiān)視藥液的流動(dòng)情況，留置導(dǎo)管10 min后拔管，患者繼續(xù)平臥6 h。

1.3 術(shù)后觀察及治療 術(shù)后臥床休息2～3 d，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、腹痛、陰道流血等癥狀、體征的變化，適當(dāng)用抗菌素預(yù)防感染，前三天每天測(cè)定患者血清β-hCG水平，然后每三天測(cè)一次，直至降至正常水平。三天未降至術(shù)前水平的55%者同法行二次治療或轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

2 結(jié)果

本組16例輸卵管妊娠患者，在X線透視下均一次插管成功，注入MTX 40 mg后無明顯毒副反應(yīng)及其他并發(fā)癥，術(shù)中刺破孕囊13例，3例未刺破孕囊，介入治療后1～10 d內(nèi)下腹疼痛、陰道流血等癥狀均減輕或消失。彩超隨訪10例，孕囊于術(shù)后1～2周后開始縮小，6周后全部消失，13例術(shù)后血β-hCG明顯下降，分別于7～28 d降至正常，10～45 d（平均30天）月經(jīng)恢復(fù)正常，3例術(shù)后3天血β-hCG水平下降≤50%，其中1例行二次治療，術(shù)后降至正常，月經(jīng)恢復(fù)，另2例改手術(shù)治療，治愈率為87.5%，5例在二年術(shù)后隨訪中懷孕。

3 討論

近年來，隨著血β-hCG放射免疫測(cè)定敏感度的提高，陰道超聲的廣泛應(yīng)用以及腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，異位妊娠的早期診斷和保守治療已成為發(fā)展趨勢(shì)，但肌注、靜脈注射殺胚藥物存在著病程長、副作用大的特點(diǎn)，而腹腔鏡、B超引導(dǎo)下的殺胚技術(shù)又有一定的創(chuàng)傷性和并發(fā)癥，且設(shè)備昂貴、操作復(fù)雜。利用介入技術(shù)治療輸卵管妊娠是近年來介入治療領(lǐng)域的有一次創(chuàng)新和拓展，技術(shù)也日趨成熟，但隨著該技術(shù)的廣泛臨床應(yīng)用，對(duì)一些相關(guān)問題的認(rèn)識(shí)也有了逐步提高，對(duì)此筆者有幾點(diǎn)體會(huì)。

3.1 介入治療的原理及優(yōu)越性 介入治療是在輸卵管再通術(shù)的基礎(chǔ)上利用造影觀察輸卵管的形態(tài)，并明確孕囊的部位、形態(tài)，然后利用導(dǎo)絲的穿透力刺破孕囊，（本組筆者采用了珠頭導(dǎo)絲，提高了穿刺成功率），然后局部直接注射殺胚藥物，克服了口服、注射的全身用藥的缺點(diǎn)和腹腔鏡、B超下局部注射的侵襲性，減輕了患者的損傷和痛苦，用藥劑量低、操作簡便、直觀準(zhǔn)確、安全快捷、效果顯著、費(fèi)用低^［1］。

應(yīng)用殺胚藥物治療早期輸卵管妊娠早已得到肯定，MTX是一種十分有效的葉酸拮抗劑，可抑制雙氫葉酸還原酶，抑制細(xì)胞內(nèi)脫氧核糖核酸的合成，從而使快速增長的滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，用于局部灌注殺胚率100%，是理想的殺胚藥物。介入治療在監(jiān)視器下操作導(dǎo)絲，直接刺破孕囊并且局部注射MTX，由于液壓的機(jī)械原理，藥液能有效的滲入輸卵管壁和滋養(yǎng)層之間，促進(jìn)滋養(yǎng)層剝離，細(xì)胞壞死和胚胎死亡^［1，2］。

3.2 介入治療的時(shí)機(jī)與方式選擇 查閱文獻(xiàn)，雖然理論上發(fā)生在輸卵管任一部位的異位妊娠均能通過介入途徑得到治療，但是在孕囊發(fā)育到具體什么時(shí)間進(jìn)行介入治療卻有選擇，越早期得到診斷越適合介入治療。遵循：孕囊≤8周為最佳時(shí)機(jī)，胚囊φ≤5 cm的未破裂輸卵管妊娠，血β-hCG≤5000 U/L為最佳對(duì)象，盆腔液性暗區(qū)≤3 cm^［1，2］。對(duì)于在術(shù)中由于各種原因?qū)е碌脑心覠o法刺破者，筆者采用局部注射MTX，也收到了滿意的效果。

3.3 注意事項(xiàng) 介入治療術(shù)前應(yīng)利用陰道超聲明確診斷輸卵管妊娠及孕囊大小，有無活動(dòng)性出血，術(shù)中密切觀察患者生命體征變化，術(shù)后仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)癥狀、體征、血清β-hCG的變化及彩超復(fù)查孕囊變化情況介入治療后保證輸卵管通暢和完整是介入治療追求的目標(biāo)，通過實(shí)踐積累豐富的臨床資料，對(duì)有生育要求的患者提供有利保障，如卻有狹窄可及早考慮再通術(shù)。

3.5 值得警惕的問題 隨著異位妊娠保守治療的增多，其并發(fā)癥持續(xù)性異位妊娠（PEP）已引起廣大醫(yī)務(wù)工作者重視，它是導(dǎo)致再次治療、晚期復(fù)發(fā)而剖腹手術(shù)的重要原因，甚至因?yàn)楹鲆暥诱`治療導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，因此早期診斷和預(yù)測(cè)PEP非常關(guān)鍵，血清β-hCG是目前評(píng)價(jià)滋養(yǎng)細(xì)胞活動(dòng)的一項(xiàng)精確指標(biāo)，血清β-hCG水平緩慢下降或上升是滋養(yǎng)細(xì)胞存活的特征。本組根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)資料，采用Poppe等的研究預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，保守治療后3天血清β-hCG水平下降≤55%者提示可能發(fā)生持續(xù)輸卵管妊娠。目前國內(nèi)外報(bào)道PEP發(fā)生率在腹腔鏡下為3%～20%，而沒有介入治療后此種并發(fā)癥的報(bào)道，因此應(yīng)該提醒醫(yī)務(wù)人員密切關(guān)注^［2，3］。本組中有2例此類患者接受手術(shù)治療。保守治療后血清β-hCG即使下降，異位妊娠包塊仍有破裂可能，因此應(yīng)提醒患者多注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、劇咳、大笑等^［3］。

總之，介入治療早期未破裂的輸卵管妊娠是一種無創(chuàng)、有效、安全的新技術(shù)，療程短，能保持生育功能，應(yīng)積極推廣應(yīng)用，同時(shí)進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)和研究。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 李強(qiáng).輸卵管妊娠的非血管介入治療.放射學(xué)實(shí)踐，1999，14:253-255.

［2］ 單鴻，馬壯，姜在波，等.未破裂期輸卵管妊娠的介入治療.中華放射學(xué)雜志，2000，34:78.

［3］ 李銀姬，肖紅新.血hCG水平與持續(xù)性異位妊娠的關(guān)系.中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2005，5:303-304.

（收稿日期：2011-02-22）

（本文編輯：王春蕓）