疝環充填式無張力疝修補術在老年腹股溝疝的應用

【摘要】 目的 探討老年腹股溝疝應用疝環充填式無張力疝修補術的臨床效果。方法 回顧性分析筆者所在醫院2003年3月～2004年3月收治的50例接受疝環充填式無張力疝修補術的老年腹股溝疝病例。結果 50例58～85歲老年腹股溝疝患者，其中斜疝40例，直疝7例，復發疝2例，股疝1例，合并高血壓、前列腺增生、糖尿病、肺功能不全，慢性便秘，占病例40%，疝內環口大小1.0～6.0 cm，平均3.4 cm，疝環直徑≥5.0 cm 8例，術后隨訪12～36個月，隨訪率為100%，無一例復發。結論 疝環充填式無張力修補術具有創傷小，術后恢復快，痛苦小，復發率低等優點。符合解剖生理，尤其適合治療老年腹股溝疝。

【關鍵詞】 疝環填充式無張力疝修補術； 治療老年腹股溝疝； 臨床效果

無張力疝修補術是美國醫師1986年提出的，修補以人工生物材料作為加強腹股溝管后壁。1997年以來，在我國逐步得到推廣，現在各家醫院普遍應用。筆者所在醫院2003年3月～2004年3月，采用美國brad網塞和網片進行疝環充填式無張力疝修補術老年腹股溝疝50例，療效滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者50例，男48例，女2例；年齡58～85歲，平均70歲;其中斜疝7例，復發疝2例，股疝1例;伴合并癥25例，占50%;其中高血壓10例，前列腺增生10例，糖尿病2例，肺功能不全2例，慢性便秘2例。

1.2 手術方法 連硬外麻30例，局麻20例，切開皮膚，皮下及腹外斜肌腱膜，分離精索，切開提睪肌，找到疝囊，游離疝囊到疝囊頸部。如果疝囊過大，先距疝囊頸部分3～4 cm橫斷疝囊，游離至高位，近端連續關閉縫合，變成小疝囊。疝囊頸部不高位結扎，將疝囊翻入腹腔，填入網塞，若網塞過大，中間剪除內層幾個花瓣，網塞外瓣與疝環周圍腹橫筋膜間斷縫合3～5針。在精索后方把補片平放在腹橫筋膜表面，網片預留孔正好讓上段精索通過，補片四周與腹內斜肌，腹橫肌，聯合腱膜，恥骨筋膜間斷縫合6～8針，檢查精索及周圍組織無活動性出血，再逐層縫合。

2 結果

本組50例患者，手術時間為25～65 min，平均30 min，40例于術后6 h下床活動，6例于術后3 h下床活動，其余4例因年老體弱于術后14 h下床活動。傷口疼痛2～3 d，術后發生尿潴留1例，經導尿2～3 d后，恢復自行排尿。術后1周拆線，切口均Ⅰ期愈合。平均住院7 d，最短時間4 d。全部隨訪12～36個月，無一例復發。

3 討論

3.1 老年人隨著年齡增長，腹股溝區的肌肉、韌帶、筋膜出現萎縮退化，腹壁肌及腹橫筋膜正常強度減弱，聯合肌腱與腹股溝韌帶靠攏的關閉機制失效^［1］。加之體弱肥胖，腹壓升高，長期臥床合并慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫、慢性便秘、前列腺增生等因素，故腹股溝疝發病率較高。

3.2 腹壓升高和腹橫筋膜缺損是腹股溝疝發病的根本原因。所以疝修補的關鍵是如何降低腹壓和修復腹橫筋膜，這是防止和減少腹股溝疝復發的主要問題。傳統的術式把缺陷的組織強行拉攏縫合，有張力大，易撕裂，導致修補失敗，復發率高，痛苦大等缺點。充填式無張力疝修補解決了老年腹股溝疝發生的解剖學缺陷，真正達到了無張力疝修補。其獨特之處首先是不切除疝囊，而是行疝囊高位分離，內翻入腹腔，用網塞填壓，網塞受到腹腔壓力時，可使腹腔壓力迅速分散到各個方向起著緩沖作用使腹腔壓力變小。其次是網片刺激成纖維細胞生長，以后成纖維細胞逐漸長入網片間隙，形成堅固的纖維組織壁，使腹股溝管后壁更加牢固，而且不需強行縫合，確實無張力。因此，從手術設計原理看，該方法很可能是迄今為止最為理想疝修補方法^［2］。

3.3 體會 （1）分離疝囊和腹膜前間隙，動作要輕柔細致，保護好髂腹下神經，精索血管，尤其腹壁下靜脈和生殖股神經，避免術后腹股溝麻木疼痛和缺血睪丸炎；（2）小疝囊游離時盡可能不分破，至頸部不打開，不結扎可適當剪除網塞內層幾個花瓣結構，使之與疝囊相匹配，以免術后因微小腹膜炎引起手術區疼痛和皮下有異物感；大疝囊距頸部約3～4 cm橫斷近端連續縫合關閉，變為小疝囊再翻入腹腔，填壓網塞遠端經無血管區開放至疝囊底部，不作廣泛分離，以免術后陰囊出血、黏液腫及鞘膜積液的發生；（3）疝環口過大要做適當縫合，使其縮小后再使用單個網塞，并將網塞外瓣與內環周圍組織縫合固定3～4針，防止網塞因腹壓過高時網塞經疝環向外突出；（4） 游離精索不宜過長，太干凈，有4～6 cm足夠，以免引起精索血管損傷；（5）放置補片，上緣要距內環口至少2 cm，下緣要超過恥骨結節前下2 cm，四周與腹內斜肌、腹橫肌、聯合腱、恥骨筋膜縫合固定，下緣不宜過深，以免縫合在骨膜上可能引起術后牽涉痛；（6）如果精索內環口處有多余脂肪組織要徹底切除，有利于補片平整鋪放；（7）圍手術期處理是手術成功的關鍵。除術前應將血壓、血糖控制在理想水平；對慢支、肺部感染者適當使用有效抗生素、控制感染；對心功能不全改善心功能；手術時間太長，術后要連續使用抗生素；前列腺增生要行電切等。

總之，有資料統計，傳統手術復發率達10%～15%，并發癥發病率達7%～12%^{［3，4］}。而無張力性修補術復發率＜1%～2%^［5］，是一種符合人體解剖結構和疝的病理生理的手術方法，術后復發率低、痛苦小、恢復快、療效確切，尤其實用于老年后壁薄弱，缺損大的腹外疝的患者。

參 考 文 獻

［1］ 李福年，周榮祥，李楊.腹壁與疝外科學.北京:人民衛生出版社，2004:245.

［2］ 裘華德.腹部外科再次手術.北京:人民衛生出版社，2004：193.

［3］ 肖乾虎，彭兵.充填式無張力性疝修補術在腹外疝應用中的幾個問題.中華普通外科雜志，2001，16（9）:520.

［4］ 吳肇漢.充填式無張力疝修補外科的新趨勢.中華實用外科雜志，2001，21（2）:65.

［5］ 錢禮，鄭樹森，張啟瑜.錢禮腹部外科學.北京：人民衛生出版社，2006:26.

（收稿日期：2011-03-08）

（本文編輯：王春蕓）