主動脈夾層急診臨床分析

【摘要】 目的 探討主動脈夾層的常見病因、臨床特點、診療方法，以加深急診臨床醫師對該病的認識，提高早期診斷率，早期合理治療。方法 回顧性總結分析筆者所在醫院急診科2001年1月～2010年12月收住院的29例主動脈夾層患者的臨床資料。結果 主動脈夾層的主要病因是高血壓（69.0%），其次是冠心病（17.2%）和糖尿病（10.3%）；螺旋CT或MRI，檢出率達100%；早期誤診9例（31.0%）；治愈12例（41.4%），好轉出院8例（27.6%），死亡9例（31.0%）。結論 主動脈夾層的主要病因是高血壓與引起動脈粥樣硬化和主動脈中層變性疾病；螺旋CT或MRI可以明確診斷；本病表現復雜多樣，漏診誤診率高，只有通過早期診斷，以有效的內科治療為基礎，及時采用手術或介入治療是降低死亡率的關鍵。

【關鍵詞】 主動脈夾層； 高血壓病； 誤診； 診斷； 治療

主動脈夾層（Aortic dissection，AD）是急診科少見的嚴重心血管急重癥，本病發病急驟，病情進展迅速，誤診、漏診、死亡率高。為提高急診醫生對本病的認識，對可疑病例作出快速正確的診斷與治療，降低死亡率，現將筆者所在醫院急診科2001年1月～2010年12月收住院的29例AD患者的臨床資料進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組29例患者，男23例（79.3%），女6例（20.7%），年齡39～78歲，平均年齡58.9歲。其中高血壓病20例，冠心病5例，糖尿病3例，不明病因1例。依據DeBakey分型法進行分型^［1］：本組中Ⅰ型6例，Ⅱ型8例，Ⅲ型15例。

1.2 臨床表現 26例患者以疼痛為主要癥狀，其中以持續劇烈撕裂性疼痛20例，慢性疼痛6例，胸背部疼痛19例，腹部疼痛7例，腰部疼痛1例，頭頸部疼痛1例；伴有胸悶13例，氣促8例，發熱5例，惡心、嘔吐6例。以非疼痛為主要癥狀的3例，主要表現為胸悶、氣促2例，暈厥1例。血壓升高25例，正常2例，降低1例，大汗淋漓11例，頸部血管雜音2例，呼吸音減弱6例，肺部啰音1例，心尖部收縮期雜音4例，主動脈瓣舒張期雜音3例，腹部壓痛6例。

1.3 實驗室及輔助檢查 血常規：白細胞升高11例，血紅蛋白下降6例，血沉增快14例，C反應蛋白濃度升高15例，血尿素氮、肌酐水平濃度升高6例。X線胸片：肺部感染2例，縱隔影增寬11例，胸腔積液3例，心影增大16例。心電圖：ST V_1～3弓背抬高3例，ST V_1～5壓低2例，左心室肥厚19例。主動脈螺旋CT或MRI：21例行主動脈螺旋CT檢查，8例行主動脈MRI檢查，均可見主動脈真假兩腔，檢出率100%。

1.4 治療 29例患者中，16例行內科保守治療，13例行介入治療。內科保守治療主要是：絕對臥床休息，嚴密監測生命體征和血管受累情況，迅速降血壓，使用β-受體阻滯劑，病情嚴重者聯合硝普鈉或硝酸甘油持續靜脈用藥，并輔以嗎啡鎮痛、鎮靜；介入治療13例均為DeBakey Ⅲ型，給予經皮主動脈腔內覆膜支架置入術。

2 結果

本組病例治愈12例（41.4%），好轉出院8例（27.6%），死亡9例（31.0%）。內科保守治療中，8例癥狀緩解出院，8例死亡，均死于夾層破裂；介入治療中12例治愈出院，1例致急性心包填塞死亡。

3 討論

AD是主動脈內膜撕裂、動脈管壁剝離及血腫在動脈壁中間蔓延擴大至全層的病理過程。臨床發病率較低，年發病率約為10～29/1000000 ^［2］，但病情進展快，臨床表現復雜多變，易誤診、漏診、死亡率高。隨著高血壓病及動脈粥樣硬化發病率的增高，本病發病率有逐年增高的趨勢，需引起臨床醫生的高度重視^［3］。

本組29例患者，有高血壓病史20例，占69.0%。本組資料顯示，主要病因是高血壓，其次是冠心病和糖尿病，這兩種疾病均可以導致主動脈粥樣硬化和主動脈中層變性。高血壓是公認的首位易感因素，62%～78%的AD患者有高血壓^［4］。高血壓導致主動脈壁彈性纖維和膠原纖維的形態發生改變，增加了血管壁的應力，使得其僵硬度增加，血管內膜容易撕裂而形成動脈夾層。而收縮壓是反映主動脈彈性和僵硬度的一個重要指標，所以收縮壓的增高可能對急性AD的形成更為重要^［5］。可見AD最常見的致病因素是高血壓和主動脈中層變性，此外還有動脈粥樣硬化、馬凡綜合征、妊娠、主動脈狹窄、二葉主動脈瓣畸形、主動脈創傷、Ehers-danlos綜合征、梅毒性主動脈炎等^［6］。因此急診科醫師在接診以上疾病患者，特別是高血壓患者時，對伴有胸背部、肩胛區、心前區、腰部、頭頸部突發激烈撕裂樣、刀割樣或搏動樣疼痛者，應該考慮排除AD，避免誤診、漏診。

本組誤診9例，誤診率31.0%。其中誤診為急性心肌梗死3例，心絞痛2例，急腹癥3例，高血壓并心功能不全1例。誤診的主要原因是：AD在臨床上少見，臨床表現復雜多樣；其次是非心血管專業醫生及基層臨床醫生，對該病認識不足及缺乏警惕性；還有體格檢查不全面、不細致，造成重要征象遺漏，也是誤診不可忽視的因素。因此，臨床上對考慮為心肌梗死、心絞痛、急腹癥的患者，必須特別注意AD的3個不相符：（1）胸痛與心電圖表現不相符；（2）癥狀和體征不相符；（3）血壓與休克表現不相符。根據病情，及早進行CT、MRI等對AD敏感性高的影像學檢查，是十分必要的。

在急診科早期積極處理，是治療AD成功的關鍵。AD患者應絕對臥床休息，嚴密監測生命體征和血管受累情況，早期應給予強力鎮痛、鎮靜處理，迅速降血壓，控制血壓是主動脈夾層搶救成功的關鍵，降低血壓能減少血流對主動脈的切應力、降低心肌收縮力，特別是降低左室射血速度（dp/dt），可減少左心室搏動性張力，能有效穩定和中止夾層的繼續分離。血壓降低的目標是：將心率控制在55～60次/min，維持動脈收縮壓在100 mm Hg左右或以下^［7］。血壓降低能保持心、腦、腎等重要器官灌注的最低水平，避免出現少尿、心肌缺血、精神癥狀等灌注不良的癥狀。β-受體阻滯劑是AD急性期最常用的降壓藥物，可減弱左心室收縮力、降低心率，減輕血流對動脈壁的沖擊，與硝普鈉合用，對降壓、保護心肌細胞作用更好，同時應注意禁用增加心肌收縮力和心率的降壓藥。

AD大多數在急診科首診，急診臨床醫師應提高對該病的認識，只有通過早期診斷與治療，使夾層分離終止，才能為進一步內、外科及介入相結合的治療，奠定基礎和贏得時間，從而降低AD的誤診率和死亡率。

參 考 文 獻

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［6］ 張存新，買蘇木#8226;馬合木提.主動脈夾層的治療進展.心血管病學進展，2006，27（3）：293-295.

［7］ 劉坤申，劉剛.主動脈夾層分離的處理原則與經驗.中國實用內科雜志，2007，27（2）：108.

（收稿日期：2011-03-17）

（本文編輯：王春蕓）