子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮腺肌癥的長(zhǎng)期隨訪研究

【摘要】 目的 觀察子宮腺肌癥患者介入治療后的長(zhǎng)期效果。方法 對(duì)39例子宮腺肌癥患者進(jìn)行聚乙烯醇微粒和明膠海綿碎粒雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞。術(shù)后隨訪2年，觀察月經(jīng)及子宮體積等變化情況。結(jié)果 全部患者行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞成功。31例術(shù)后3月痛經(jīng)完全消失，8例痛經(jīng)減輕，較介入治療前患者疼痛評(píng)分明顯降低；所有患者月經(jīng)量平均減少42%（P<0.01）；超聲見(jiàn)子宮病灶消失34例（87.2%），明顯縮小5例（12.8%）。隨訪2年，痊愈31例（79.5%），好轉(zhuǎn)8例（20.5%）。隨訪期間2例于術(shù)后9、11個(gè)月因人工流產(chǎn)后復(fù)發(fā)。1例術(shù)后10個(gè)月出現(xiàn)痛經(jīng)加重，腹腔鏡手術(shù)證實(shí)為盆腔炎性包塊，術(shù)后隨訪至12個(gè)月，無(wú)異常。復(fù)發(fā)率為7.7%；妊娠8例（20.5%）。結(jié)論 通過(guò)2年的隨訪觀察，介入治療子宮腺肌病在保留了子宮和生育能力的同時(shí)還具有創(chuàng)傷小、癥狀緩解迅速，不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 子宮腺肌癥； 介入治療； 隨訪

Uterine artery embolization for adenomyosis long-term follow-up study LIANG Gui-ling，YAN Hua， ZHENG Zhan-chuan， XU Li-ping， MI Jian-feng， SU Xiao-rong.The Second People's Hospital of Qinzhou， Qinzhou 535000， China

【Abstract】 Objective To investigate the involvement of adenomyosis in patients with long-term effects after treatment.Methods 39 cases of uterine adenomyosis in patients with alcohol and gelatin sponge particles crushed bilateral uterine artery embolization. Were followed up for 2 years， observation and other menstrual and uterine volume changes.Results All patients successfully underwent bilateral uterine artery embolization. 31 cases of dysmenorrhea disappeared 3 months after， and 8 to reduce dysmenorrhea， compared with before intervention in patients with pain scores were significantly lower; average reduction of menstrual flow in all patients 42% （P<0.01）; seeing the uterus under ultrasound lesions disappeared in 34 patients （87.2%）， significantly reduced in 5 cases （12.8%）. 2-year follow-up， cured 31 patients （79.5%）， improved in 8 cases （20.5%）. 2 cases during the months after the operation for 9，11 recurrence after abortion. 1 case re-emerged in October after increasing dysmenorrhea， laparoscopic surgery confirmed pelvic inflammatory mass， patients were followed up in December has been no exception. Recurrence rate was 7.7%; pregnancy in 8 cases （20.5%）.Conclusion By 2 years of follow-up observation， intervention of adenomyosis in the uterus and fertility preserved， while still with less trauma and rapid relief of symptoms， less recurrence and so on.

【Key words】 Adenomyosis; Intervention; Follow-up

子宮腺肌癥又稱內(nèi)在子宮內(nèi)膜異位癥，是由于子宮內(nèi)膜基底層侵入子宮肌層引起的一種良性病變。近年來(lái)子宮腺肌癥的發(fā)病率有所上升，其發(fā)病年齡又有下降趨勢(shì)^［1，2］。介入治療避免了傳統(tǒng)采用的激素療法和手術(shù)切除的不良后果，是近些年來(lái)子宮腺肌癥治療中備受關(guān)注的方法。筆者所在醫(yī)院從2007年1月開(kāi)始對(duì)39例子宮腺肌癥患者進(jìn)行了介入治療并長(zhǎng)期隨訪（2年），取得了滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月～2008年12月廣西欽州市第二人民醫(yī)院婦科收治的39例子宮腺肌癥患者，年齡21～47歲，平均（34.3±5.6）歲，其中4例未婚，9例未育，所有病例均有進(jìn)行性痛經(jīng)的癥狀，月經(jīng)增多4～11年，平均6.9年，其中31例伴有貧血，血色素為51～72 g/L，23例有下腹部不適，尿頻、尿急肛門墜脹壓迫癥狀，16例超聲顯示同時(shí)合并有直徑在2～5 cm腺肌瘤或子宮肌瘤，所有收治患者均經(jīng)B超或MRI檢查并結(jié)合臨床病史后確診，均有藥物治療2～8年療效不佳或無(wú)效病史，且不愿進(jìn)行外科手術(shù)治療者。入院后查血常規(guī)和CA125及性激素水平，完善常規(guī)術(shù)前檢查，避開(kāi)月經(jīng)期進(jìn)行介入治療。

1.2 方法 術(shù)前30 min肌注杜冷丁100 mg及安定10 mg，消毒局麻后采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，插入5F-豬尾導(dǎo)管行髂總動(dòng)脈造影，觀察雙側(cè)子宮動(dòng)脈走形，了解腺肌癥的血供及卵巢和陰道分支的情況。在透視下借助泥鰍導(dǎo)絲將單彎導(dǎo)管插至左側(cè)子宮動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端，栓塞劑使用美國(guó)庫(kù)克公司生產(chǎn)的聚乙烯醇微粒（PVA），微粒直徑350～550 um，與非離子造影劑碘海醇相混合，在透視下緩慢推注栓塞劑入子宮動(dòng)脈，當(dāng)子宮動(dòng)脈血流明顯變慢或有血管鑄型時(shí)再以明膠海綿碎粒（外科止血用明膠海綿剪成直徑約1 mm×1 mm×1 mm）進(jìn)行子宮動(dòng)脈主干栓塞，復(fù)查造影顯示子宮動(dòng)脈血流停滯，左側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞成功。然后同樣方式進(jìn)行右側(cè)子宮動(dòng)脈行的栓塞治療。再進(jìn)行髂內(nèi)動(dòng)脈造影證實(shí)子宮動(dòng)脈血流阻斷，術(shù)畢。術(shù)后加壓包扎穿刺點(diǎn)，穿刺部位的下肢制動(dòng)24 h，并給予止痛等對(duì)癥治療3～5 d。

1.3 術(shù)后定期隨訪 栓塞術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，1年后半年1次直至兩年。隨訪內(nèi)容：（1）血常規(guī)：了解Hb變化；（2）內(nèi)診：子宮大小、形狀、活動(dòng)及有無(wú)壓痛；（3）陰道超聲檢查：觀察子宮及病灶血流、體積變化，將B超測(cè)得的子宮體積按公式（4/3πabc）計(jì)算，其中a、b、c為子宮三個(gè)徑線的半徑值^［3］；（4）月經(jīng)周期、經(jīng)量、痛經(jīng)改善情況，其中痛經(jīng)情況的評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)級(jí)法（VAS法）^［4］采用10分制，0分為無(wú)痛，1分疼痛最輕，依次類推，10分疼痛最嚴(yán)重，由患者自己進(jìn)行疼痛程度和范圍的測(cè)量。

1.4 療效判定 痊愈：痛經(jīng)癥狀明顯減輕或消失，VAS評(píng)分≤2分；子宮縮小變軟接近正常，超聲顯示病灶消失；月經(jīng)減少，血紅蛋白恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：痛經(jīng)癥狀較術(shù)前減輕，無(wú)需服用藥物，2.1分＜VAS評(píng)分≤5分；超聲顯示病灶明顯縮小；月經(jīng)減少，血紅蛋白恢復(fù)正常。無(wú)效：治療前后痛經(jīng)改善不明顯，或經(jīng)期仍需服用止痛藥物，VAS評(píng)分在5～6分以上；超聲顯示病灶縮小不明顯，病灶血流豐富；月經(jīng)量無(wú)減少。復(fù)發(fā)：介入治療后已達(dá)治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)4月，再次出現(xiàn)明顯痛經(jīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本組資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 介入術(shù)中及術(shù)后結(jié)果 39例患者全部行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞（其中3例因進(jìn)入右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈困難，改穿刺對(duì)側(cè)股動(dòng)脈），技術(shù)成功率達(dá)到100%，手術(shù)時(shí)間（35±11） min。39例患者于術(shù)后l～5天均出現(xiàn)栓塞后綜合征，表現(xiàn)為栓塞后不同程度的發(fā)熱、腹痛、腹脹、惡心、乏力。經(jīng)對(duì)癥治療癥狀消失并于術(shù)后5～7天出院。9例患者出現(xiàn)臀部肌肉或下肢腓腸肌痛，5例患者出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血。

2.2 術(shù)后隨訪結(jié)果 31例術(shù)后3月痛經(jīng)完全消失，8例痛經(jīng)減輕，較介入治療前患者疼痛評(píng)分明顯降低。所有病例的月經(jīng)量均不同程度減少，尤其是因月經(jīng)過(guò)多導(dǎo)致失血性貧血者，經(jīng)量可減少至術(shù)前的30%～50%，平均減少42%（P<0.01），貧血者在術(shù)后3個(gè)月血紅蛋白完全恢復(fù)正常。在術(shù)后3月彩超檢查可見(jiàn)子宮病灶消失34例（87.2%），明顯縮小5例（12.8%），同時(shí)顯示子宮肌層及病灶血流明顯減少。術(shù)后6個(gè)月行婦科檢查，子宮較術(shù)前明顯變軟、體積縮小，部分接近正常大小。總?cè)?1例（79.5%），好轉(zhuǎn)8例（20.5%）。隨訪過(guò)程，有3例（7.7%）復(fù)發(fā)，其中痊愈患者有2例分別于術(shù)后9、11個(gè)月因人工流產(chǎn)后復(fù)發(fā)。1例未婚好轉(zhuǎn)患者于術(shù)后9月出現(xiàn)月經(jīng)干凈后持續(xù)右下腹疼痛，抗炎治療5天癥狀消失，術(shù)后10個(gè)月出現(xiàn)上述癥狀，超聲檢查提示右側(cè)附件包塊液性不純，CA125略高，考慮右側(cè)卵巢巧克力囊腫，腹腔鏡探查見(jiàn)右側(cè)輸卵管卵巢間包裹性囊腫，5 cm×8 cm大小，淡黃色囊液，子宮正常大小，后壁略顯飽滿，行腔鏡下囊腫剔除術(shù)，術(shù)后隨訪至7個(gè)月，無(wú)痛經(jīng)及月經(jīng)改變。妊娠8例（20.5%），其中6例足月妊娠分娩，2例人工流產(chǎn)。

3 討論

3.1 介入治療子宮腺肌病的原理及臨床療效 子宮腺肌癥（AM）的治療目的為緩解痛經(jīng)、控制月經(jīng)量、糾正貧血、恢復(fù)正常月經(jīng)，對(duì)于有生育要求的年輕女性，盡可能提高妊娠率。傳統(tǒng)治療方法有藥物治療和外科手術(shù)均不易被患者接受，特別是有生育要求的患者^［5］。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）的臨床應(yīng)用已有20余年的歷史，其治療機(jī)制為：雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后，在一定程度上減少和限制了子宮的血液供應(yīng)，由于正常的子宮肌層對(duì)缺血缺氧耐受力較強(qiáng)，異位于肌層內(nèi)的內(nèi)膜組織、增生的肌纖維、結(jié)締組織對(duì)缺血缺氧的耐受力較差，致使異位的內(nèi)膜和增生的結(jié)締組織因缺血、缺氧發(fā)生壞死、溶解、吸收。從而子宮體積縮小，且前列腺素等刺激子宮收縮的物質(zhì)分泌減少，減輕痛經(jīng)癥狀。同時(shí)隨子宮的體積和宮腔的面積的縮小，月經(jīng)量也相應(yīng)減少或恢復(fù)正常。

子宮腺肌癥的介入治療國(guó)內(nèi)最早報(bào)道于2000年^［6］，隨著此項(xiàng)技術(shù)的開(kāi)展，應(yīng)用介入技術(shù)治療子宮腺肌癥的近期療效已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者的肯定。陳春林及Kitamura等^［7，8］對(duì)介入栓塞治療子宮腺肌癥近期臨床療效（隨訪時(shí)間3～12個(gè)月）的研究，得出了相同的結(jié)論。Kim等^［9］也認(rèn)為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)應(yīng)作為癥狀性子宮腺肌癥的主要治療手段。在本組39例子宮腺肌癥的療效觀察中，術(shù)后隨訪24個(gè)月，痛經(jīng)完全消失占79.5%，明顯緩解占20.5%，因經(jīng)量過(guò)多，過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致貧血的31例患者，術(shù)后3個(gè)月Hb全部恢復(fù)到正常值，月經(jīng)量過(guò)多控制率為100%。復(fù)查B超顯示子宮病灶消失34例（87.2%），明顯縮小5例（12.8%），與陳根生等^［10］報(bào)道相接近。通過(guò)兩年的觀察，結(jié)果顯示：在月經(jīng)量增多、貧血、進(jìn)行性痛經(jīng)、子宮增大方面，介入治療后最早顯效的是月經(jīng)量的改善，術(shù)后1～2月月經(jīng)量得到控制，2～3月痛經(jīng)明顯改善，3～4月子宮病灶明顯縮小，貧血得到糾正。因此應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮腺肌癥，在消除病灶和改善臨床癥狀方面效果明顯。

3.2 子宮腺肌病介入治療術(shù)中及術(shù)后需要注意的問(wèn)題 超選擇插管和栓塞劑的選擇是治療成功的關(guān)鍵。子宮動(dòng)脈從髂內(nèi)動(dòng)脈前干發(fā)出呈螺旋狀扭曲，有時(shí)超選插管難度很大，可使用血管路徑圖和左、右前斜位15°～30°。透視下避開(kāi)臀上動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈等將導(dǎo)管進(jìn)入子宮動(dòng)脈，并放置主干遠(yuǎn)端。因反復(fù)操作血管易發(fā)生痙攣時(shí)，術(shù)中可推注200～300 μg的硝酸甘油。為達(dá)到病灶血管的完全栓塞，所使用栓塞劑顆粒應(yīng)較小，才能封閉病灶的血管巢，起到顯著效果^［11］。術(shù)中所選用PVA直徑為350～550 um與非離子造影劑相混合，在透視下緩慢推注入子宮動(dòng)脈，當(dāng)動(dòng)脈血流明顯變慢或有血管鑄型時(shí)再以明膠海綿碎粒（外科止血用明膠海綿剪成直徑約1 mm×1 mm×1 mm）進(jìn)行子宮動(dòng)脈主干栓塞，進(jìn)一步增強(qiáng)了療效。所有病例的治療均有熟練的介入醫(yī)師協(xié)助，保證了短時(shí)間內(nèi)獲得理想栓塞血管，加之球形小顆粒栓塞劑，避免了大顆粒栓塞劑的假拴和液態(tài)栓塞劑的流動(dòng)作用，減少了介入治療可能出現(xiàn)的缺憾^［12］。術(shù)后，對(duì)于無(wú)生育要求患者應(yīng)積極做好避孕措施，人工流產(chǎn)是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的一個(gè)主要原因。有生育要求的患者可應(yīng)用GnRH-a或孕三烯酮藥物3～6月，再促排卵治療可能會(huì)提高妊娠率。

3.3 介入治療子宮腺肌病的副反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥 不良反應(yīng)常見(jiàn)于術(shù)后1～5天出現(xiàn)栓塞后綜合征，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹脹、惡心嘔吐等。疼痛及發(fā)熱是子宮動(dòng)脈栓塞治療最突出的反應(yīng)，發(fā)生率約為90%以上，可能與瘤體缺血壞死及部分正常組織受累及有關(guān)。本組39例患者均出現(xiàn)栓塞后不同程度的疼痛，筆者采用術(shù)前30 min肌注杜冷丁100 mg及安定10 mg，術(shù)后曲馬多肌注，布洛芬口服3～4 d可達(dá)到較好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。多數(shù)患者術(shù)后發(fā)熱，體溫多介于37.5 ℃～38.5 ℃間，維持3～5 d，經(jīng)對(duì)癥處理恢復(fù)。少數(shù)患者出現(xiàn)臀部肌肉或下肢腓腸肌痛、陰道不規(guī)則出血等，1～2個(gè)月恢復(fù)正常。全部患者在隨訪過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)有子宮性閉經(jīng)，卵巢性閉經(jīng)、泌尿系統(tǒng)損傷等并發(fā)癥。

通過(guò)兩年的隨訪觀察，筆者認(rèn)為介入治療子宮腺肌病在保留了子宮和生育能力的同時(shí)還具有創(chuàng)傷小、痛苦少、癥狀緩解迅速，不易復(fù)發(fā)，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，它的推廣應(yīng)用為子宮腺肌病的患者開(kāi)辟了一條有效的治療途徑。

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（收稿日期：2011-03-16）

（本文編輯：王春蕓）