腹腔鏡手術對卵巢囊腫患者應激代謝的影響

【摘要】 目的 評估腹腔鏡和開腹手術對卵巢囊腫患者機體應激及代謝的影響。方法 以隨機方式分為腹腔鏡組和開腹手術組。分別檢測術前24 h、術后24 h和術后72 h血清中肝酶及甲狀腺激素、皮質醇的改變。比較二組變化。結果 （1）手術后血皮質醇升高，但是手術后24 h皮質醇腹腔鏡組較開腹手術組變化不顯著，兩組術后72 h都回復到術前水平。（2）腹腔鏡組手術前后甲狀腺相關激素反應輕、恢復快，在術后72 h又恢復術前水平。激素水平在開腹組變化較大，FT₃術后72 h未達到術前水平。（3）肝酶對二組影響不大。（4）兩組的手術時間和失血量基本相似。結論 腹腔鏡手術較開腹手術對機體的應激及代謝的影響小，腹腔鏡手術是卵巢囊腫患者有效安全損傷少的治療方法。

【關鍵詞】 開腹手術; 腹腔鏡手術; 代謝; 應激

The study about effect on stress and metabolism for laparoscopic ovarian cyst surgery ^*LU Yi-xia，LE Ai-wen，WANG Zhong-hai.^*Chaonan People's Hospital of Shantou City，Shantou City 515144，China

【Abstract】 Objective To assess metabolism and body stress of laparoscopic and open surgery for ovarian cysts patient.Methods We randomly divided patients into the laparoscopic group and open surgery group. We detected serum liver enzymes and thyroid hormones， cortisol changes 24 h before operation， 24 h，72 h after surgery. The changes in two groups were compared.Results （1） The serum cortisol was elevated after 24 h after surgery. The change 24 h postoperative was not significant difference between two groups， the serum cortisol was returned to preoperative levels after 72 h postoperative. （2）The thyroid hormone before and after surgery was response to light and quick which recovered the preoperative level72h after surgery in laparoscopic group. The change in hormone levels in laparoscopic group was larger in the open surgery group， FT₃ did not reach the preoperative level 72h after surgery. （3）The liver enzymes had little effect on the two groups. （4） The operative time and blood loss were similar in the two groups.Conclusion The metabolism and body stress is smaller effect on laparoscopic surgery than open surgery， laparoscopic surgery is effective、safe and less damage in patients with ovarian cysts.

【Key words】 Open surgery; Laparoscopic surgery; Metabolic; Stress

1987年3月Mouret完成了第一例腹腔鏡膽囊切除術（LC），近10年在婦科領域腹腔鏡飛速發展，卵巢囊腫的治療由創傷較大的開腹手術逐漸被微創的腹腔鏡手術替代。由于腹腔鏡手術具有微創、外觀美、恢復快等序列優點，可是腹腔鏡手術對于機體代謝和應激的影響仍存有爭議，因此為探討腹腔鏡卵巢囊腫手術對機體的影響，本研究選取了甲狀腺相關激素；應激相關激素——皮質醇；肝功能指標——肝酶等為研究指標，探討腹腔鏡治療卵巢囊腫對機體代謝和應激的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床資料來自2009年10月～2010年11月，本院婦科住院的卵巢囊腫患者。其中腹腔鏡手術組72例，開腹手術組60例。準入標準:年齡在17～46歲;根據術前病史、癥狀、體征和輔助檢查能夠初步診斷為卵巢囊腫;術后病理確診為卵巢囊腫（排外惡性）;沒有明顯臟器損害，能夠耐受手術;術前1個月內沒有使用與機體代謝和內分泌有關藥物。有兩項或兩項以上符合下述者都歸入開腹手術組：（1）檢查術前包塊直徑>9 cm;（2）既往有2次或以上開腹手術史;（3）患者有強烈愿望要求開腹手術。術前檢查包塊直徑<9 cm;或患者及家屬要求腹腔鏡者歸入腹腔鏡。排出標準:手術前后患者診斷不一致的患者;使用與代謝相關藥物的患者;患者依從性差，中途退出或不能配合以致不能完成實驗的患者。

1.2 檢測指標 皮質醇、甲狀腺相關激素（FT₄、FT₃、TSH）、肝臟轉氨酶（ALT、AST），手術前后皮質醇和甲狀腺相關激素（FT₄、FT₃、TSH）測定。

1.3 測定方法

1.3.1 采用放射免疫分析方法。以Bi/BO為縱坐標，橫坐標為標準品濃度，畫出標準曲線，得出相應濃度。

1.3.2 肝臟轉氨酶的測定 手術前后抽血送至本院檢驗科，日立7600自動生化檢測儀連續檢測。

1.4 統計學處理 兩組計量資料用均數士標準差（x±s）表示，用SPSS 13.0軟件來作統計分析，兩組間均數比較采用t檢驗，不同時間點組內比較采用配對資料t檢驗。χ²檢驗分析計數資料。以P<0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組樣本一般資料比較 從表1發現開腹組和腹腔鏡組在生育史、年齡、手術方式及病情等方面比較后均無統計學意義，說明兩樣本具有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 開腹手術、腹腔鏡手術前后患者皮質醇比較，詳細見表2。皮質醇的比較:腹腔鏡與開腹組皮質醇水平術前沒有明顯差別，術后24 h腹腔鏡組升高不顯著，然而開腹組升高卻明顯;兩組術后72 h恢復到術前水平，兩組間沒有明顯差異。

表2 手術前后皮質醇水平比較（ng/ml）

2.3 手術前后甲狀腺相關激素（FT₄、FT₃、TSH）水平比較，詳細見表3、4、5。

表3 手術前后FT₃水平（pmol/L）

表4 手術前后FT₄水平（pmol/L）

表5 手術前后TSH水平（uIU/ml）

腹腔鏡組與開腹組術前FT₄、FT₃、TSH比較均沒有顯著差異。術后24 h FT₃、FT₄水平開腹組均下降比較快;術后72 h，FT₄達到術前水平，FT₃仍然沒有回到術前水平。腹腔鏡組術后24 h FT₃下降，FT₄下降不明顯，比開腹組同時點高。TSH術后24 h二組均下降，術后72 h又上升，但在各時點改變均不顯著。

2.4 手術前后肝酶（ALT、AST）水平比較，術前及術后各時點ALT、AST濃度差異無顯著性。詳見表6、7。

2.5 兩組手術（腹腔鏡、開腹手術）術中情況比較，見表8。

表6 手術前后ALT水平（U/L）

表7 手術前后AST水平（U/L）

表8 出血量與手術時間比較

注：腹腔鏡組與開腹組手術操作時間和術中出血量上無明顯差異

3 討論

有學者發現隨著腹內壓增加到一定值，可以導致某些主要組織器官的缺血及再灌注損傷，從而導致代謝及應激改變。早期兒茶酚胺增加，隨后腎上腺皮質功能產生改變，皮質醇在大手術時升高急劇，并且術后維持高濃度^［1］。腎上腺系統對于外界的應激可以從皮質醇水平變化反映出。開腹手術組血皮質醇濃度更為明顯。

術后皮質醇濃度在腹腔鏡組輕微升高，且無統計學意義，并且術后72 h回歸到術前水平。開腹手術組手術前后皮質醇濃度改變則為明顯應激反應過程。而皮質醇變化在腹腔鏡手術組較慢，盡管她們變化趨勢一致，可變化的程度和恢復的時間在腹腔鏡手術組低于開腹手術組，與很多學者結果相符^［2］。研究發現腹腔鏡手術和開腹手術在術后24 h皮質醇濃度達到峰值^［3］，腹腔鏡手術組術后應激激素、血糖明顯低于開腹手術組^［1］。特別是需要手術治療卵巢囊腫患者，在手術后一方面接受外界刺激，即從另一個角度上解除了術前的一種應激，所以術后72 h皮質醇較術前24 h略低。

皮質醇通過調整全身應激系統從而加強機體抵抗力，手術前后TSH、FT₃、FT₄的改化，間接反映組織器官代謝功能情況。從表3、4、5可以看出腹腔鏡手術和開腹手術對甲狀腺相關激素有影響，開腹組的波動比腹腔鏡組明顯。在兩組FT₃術后24 h均下降，表明手術對于甲狀腺有干擾;腹腔鏡組FT₃術后72 h能回到術前水平，而開腹組沒有恢復，開腹組甲狀腺功能比腹腔鏡組恢復晚。FT₃比FT₄生理功能活躍，本實驗中發現在變化趨勢上比FT₄迅速。開腹手術變化明顯，恢復較慢。表明腹腔鏡手術對于機體代謝平穩有著明顯優勢。在受到各種外界刺激時，機體一則促使糖皮質激素的大量分泌，增加機體抵抗力，其次機體其他內分泌相關改變。機體在外界刺激下，甲狀腺功能先抑制，后因為外界刺激減小，又逐漸恢復。

肝功能受損的特異性指標是ALT、AST。腹腔鏡手術對到肝臟影響較小。研究發現CO₂氣腹壓力在12 mm Hg下，肝血流變化不明顯，而體位變化≤20°且CO₂氣腹壓力≤15 mm Hg時肝臟血流變化不大^［4，5］。Latimer ^［6］認為CO₂氣腹壓≤12 mm Hg，腸系膜動脈血流、門脈血流量隨氣腹壓上高而增加，當CO₂氣腹壓≤16 mm Hg內臟血流無下降。Koksal等^［7］認為隨氣腹壓力上升，門靜脈血流量減少。Torres等^［8］指出導致肝功能改變主要原因是氣腹，肝臟由于門靜脈、肝動脈系統血供，對低血流灌注和缺氧時反映非常靈敏。腹內壓（IAP）快速增加壓迫血管和腹內臟器，從而使肝血流量減少。

本研究ALT、AST變化不明顯，可能原因有:（1）卵巢囊腫操作時間相對較短，刺激時間不長。（2）CO₂氣腹壓<14 mm Hg，對于腹腔大血管及器官影響不大。（3）由于我們選取選取術前24 h、術后24 h及術后72 h為監測點，可能到瞬時、細小的變化不會及時檢測。腹腔鏡與開腹組手術時間和術中出血無明顯差別。由于研究對于機體代謝有代表性相關激素研究，以后擬從多個系統和指標探討腹腔鏡手術對機體的的影響。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2011-03-23）

（本文編輯：王春蕓）