兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征56例臨床分析

【摘要】 目的 探討兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive sleep apnea hyponea syndrome，OSAHS）的臨床特征及診治效果。方法 回顧分析56例OSAHS患兒的臨床表現(xiàn)及診治情況，分別給予雙側(cè)扁桃體切除和（或）鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除、下鼻甲等離子消融、鼓膜切開(kāi)術(shù)等。結(jié)果 術(shù)后6個(gè)月治愈率為78%，顯效率為13%，有效率為5%，無(wú)效率為4%，總有效率為96%。結(jié)論 兒童OSAHS的表現(xiàn)及治療效果與成人相比存在較大差異，依據(jù)病情程度及阻塞部位，采取相應(yīng)的手術(shù)干預(yù)效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征； 兒童； 手術(shù)； 鼻內(nèi)鏡

隨著生活水平的不斷提高和睡眠醫(yī)學(xué)的發(fā)展，兒童睡眠打鼾問(wèn)題越來(lái)越受到人們的重視。而睡眠打鼾中大部分為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥（Obstructive sleep apnea hyponea syndrome，OSAHS）患兒。兒童OSAHS在發(fā)病原因、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法和預(yù)后等諸多方面與成人OSAHS相比差異較大^［1］。及時(shí)對(duì)兒童OSAHS進(jìn)行診治干預(yù)有利于其生長(zhǎng)發(fā)育。選擇鄭州市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科自2007年5月～2010年5月收治兒童OSAHS56例，經(jīng)治療獲得良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例患兒中男37例，女19例；年齡3～12.5歲，平均7.1歲；病史3個(gè)月～6年，平均1.6年。主要癥狀：睡眠打鼾56例（100%），呼吸費(fèi)力憋氣49例（88%），張口呼吸42例（75%），鼻通氣不暢29例（52%），流粘鼻涕22例（40%），聽(tīng)力下降15例（27%）（其中單耳12例，雙耳3例），多汗12例（21%），夜驚9例（16%），遺尿7例（13%），發(fā)育遲緩17例（30%），肥胖6例（11%），嗜睡4例（7%），癲癇2例（4%）；查體：扁桃體Ⅲ°肥大34例，Ⅱ° 18例，Ⅰ° 4例；腺樣體肥大54例（中度肥大15例，病理性肥大39例）；舌根扁桃體肥大5例，腺樣體面容者4例。按照標(biāo)準(zhǔn)^［2］，其中27例經(jīng)多道睡眠呼吸監(jiān)測(cè)（Polysomography， PSG）確診為OSAHS，輕度10例，中度14例，重度3例；其余患兒依據(jù)病史、癥狀、查體、鼻咽CT或側(cè)位X線片、聲導(dǎo)抗、鼻內(nèi)鏡等檢查診斷；伴鼻竇炎27例，鼻息肉2例（單發(fā)），伴分泌性中耳炎15例（18耳）。

1.2 治療方法 全部患兒給予手術(shù)治療，所有手術(shù)均在經(jīng)口氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行，充分肌松后置Divse氏開(kāi)口器，充分暴露扁桃體下極以常規(guī)剝離法切除雙側(cè)扁桃體，棉紗球壓迫止血，必要時(shí)電凝出血點(diǎn)，Ⅰ°～Ⅱ°肥大的扁桃體切除后，根據(jù)咽腔情況將腭咽弓縫合于扁桃體窩內(nèi)，以增加咽腔橫徑。鼻腔以0.01%腎上腺素棉片收縮后導(dǎo)入0°鼻內(nèi)鏡，直視下以腺樣體刮匙刮除腺樣體，殘留部分以咬鉗或吸切鉆切除，壓迫止血后以生理鹽水經(jīng)鼻腔沖洗鼻咽部。伴鼻腔息肉者以吸切鉆切除；下鼻甲肥大較重者及舌根扁桃體增生，以等離子進(jìn)行消融。伴鼓室積液者行鼓膜穿刺或鼓膜切開(kāi)置管術(shù)。

2 結(jié)果

根據(jù)兒童OSAHS診療指南草案的療效判定依據(jù)^［2］。以治療后6個(gè)月作為隨訪判斷療效期限，共隨訪52例，隨訪率93%，11例行PSG檢查，其他以癥狀改善程度判斷療效，失訪4例按出院時(shí)癥狀改善程度判斷療效。治愈率為78%，顯效率為13%，有效率為5%，無(wú)效率為4%。本組80%患兒術(shù)后第2天睡眠打鼾癥狀即明顯減輕，無(wú)術(shù)后窒息及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

兒童OSAHS是指睡眠過(guò)程中頻繁發(fā)生部分或全部上氣道阻塞，擾亂兒童正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)而引起的一系列病理生理變化。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率在兒童中約為2%～4%。其病因最常見(jiàn)的是腺樣體和（或）扁桃體肥大，這已得到大家的公認(rèn)，其他病因包括鼻部阻塞性疾病、舌體肥大及其他氣道阻塞。最常見(jiàn)的表現(xiàn)是患兒睡眠打鼾、張口呼吸、憋氣，其他如遺尿、多汗、多動(dòng)、不安腿等。本組病例中100%患兒有打鼾，88%呼吸費(fèi)力憋氣，這是家長(zhǎng)最為關(guān)切的就醫(yī)原因，其他癥狀出現(xiàn)的比例相對(duì)較低，特別是白日嗜睡情況較少出現(xiàn)，與成人明顯不同。OSAHS可嚴(yán)重影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育，本組中發(fā)育遲緩的兒童明顯多于肥胖者，也可出現(xiàn)認(rèn)知障礙、學(xué)習(xí)困難，甚至行為異常，雖然其缺氧癥狀不如成人嚴(yán)重，但也可引起呼吸循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥。目前診斷兒童OSAHS的標(biāo)準(zhǔn)方法仍是夜間PSG檢查，本組有27例患兒通過(guò)PSG檢查診斷為本病，以輕中度較多，重度較少，但存在檢查結(jié)果與癥狀有一定的分離現(xiàn)象；其他病例通過(guò)病史、查體、影像檢查等進(jìn)行診斷，可能存在將單純鼾癥、上氣道阻力綜合征納入OSAHS中的現(xiàn)象，但也有學(xué)者認(rèn)為這是同一種疾病的不同階段^［3］，或在同一患兒身上交替存在^［4］。本組中發(fā)育遲緩的患兒達(dá)30%明顯多于肥胖患兒，這可能與睡眠過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)低氧血癥引起生長(zhǎng)激素分泌減少而呼吸障礙耗能過(guò)多有關(guān)，且較多伴有鼻竇炎或分泌性中耳炎，這是兒童OSAHS不同于成人的一個(gè)特點(diǎn)。

腺樣體和扁桃體肥大是引起兒童OSAHS主要病因，切除扁桃體和腺樣體是治療兒童OSAHS的主要方法，手術(shù)有效率可達(dá)90%以上^［5］，明顯好于成人的療效。本組患兒多伴有上氣道其他疾病，如舌扁桃體肥大、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻腔腫物等，手術(shù)中若忽視鼻部疾病的治療，就可能大大降低手術(shù)效果。本組行扁桃體和腺樣體切除術(shù)，扁桃體切除后根據(jù)咽腔情況選擇是否縫合腭咽弓；腺樣體切除均在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行，可最大限度避免腺體殘留和對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)的損傷，與傳統(tǒng)盲刮手術(shù)相比更精確；對(duì)伴鼻甲肥大及舌根淋巴組織增生者同時(shí)給予等離子消融治療，中耳積液者給予鼓膜穿刺或切開(kāi)置管，本組總有效率高達(dá)96%，大部分患兒術(shù)后第2天即有明顯的效果。但有2例效果較差者，分析其中1例為肥胖患兒?jiǎn)渭冃邢贅芋w切除而未處理Ⅰ°肥大的扁桃體。筆者認(rèn)為對(duì)肥胖患兒咽腔狹窄即使扁桃體Ⅰ°在切除腺樣體的同時(shí)也應(yīng)切除扁桃體，并將腭咽弓與腭舌弓縫合，可獲得良好效果；另一例為腦垂體瘤引發(fā)OSAHS，僅切除腺樣體而舌體肥大及軟腭低垂過(guò)長(zhǎng)未處理，確診垂體瘤后轉(zhuǎn)腦外治療原發(fā)病。

本組患兒術(shù)后復(fù)查PSG的比率不高，僅11例，這是由于大多家長(zhǎng)認(rèn)為術(shù)后效果顯著，復(fù)查的必要性不大；由于PSG檢查條件要求頗高，程序復(fù)雜，目前在國(guó)內(nèi)中小醫(yī)院難以得到普及，再者PSG檢查較為復(fù)雜費(fèi)時(shí)，耗時(shí)長(zhǎng)對(duì)于年齡較小兒童檢查有一定的困難，患兒配合不佳，需家長(zhǎng)全程陪護(hù)；檢查費(fèi)用較高也是一個(gè)原因。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Suen JS， Arnold JE，Brooks LJ.Adenotonsillectomy for treatment of obstructive sleep apnea in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1995，121:525-530.

［2］ 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì).兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案（烏魯木齊）.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（2）：83-84.

［3］ Loube DI，Andrada TF. Comparison of repiratory polysomnographic parameters in matched cohorts of upper airway resistance and obstructive sleep apnea syndrome patients. Chest， 1999， 115:1519-1524.

［4］ Messner AH， Pelayo R. Pediatric sleep-related breathing disorders. Am J Otolaryngol， 2000，21:98-107.

［5］ 鄧萍萍，黃芳.鼻內(nèi)鏡下射頻消融治療腺樣體肥大17例.中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2005，5（3）:182.

（收稿日期：2011-03-07）

（本文編輯：王春蕓）