原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤20例臨床治療分析

【摘要】 目的 提高原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤的治療水平。方法 回顧性分析20例原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤的診斷及治療資料。結(jié)果 全部病例均通過十二指腸鏡活檢病理確診。14例行胰十二指腸切除術(shù)患者，隨訪生存1年者4例，2年者6例，2.5年者2例，2例至今存活。6例行局部切除術(shù)患者，隨訪生存13個(gè)月2例，30個(gè)月者2例，2例至今存活。結(jié)論 選擇性聯(lián)合檢查可提高原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤的檢出率。十二指腸鏡應(yīng)列為原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤檢查的首選。確診后根據(jù)病情合理的選擇治療方式是提高十二指腸惡性腫瘤療效及手術(shù)安全性的關(guān)鍵。【關(guān)鍵詞】 十二指腸腫瘤； 診斷； 治療 十二指腸惡性腫瘤發(fā)病率低、早期癥狀無特異性，不易早期診斷，早期治療。筆者回顧性分析1994年8月～2009年8月收治的20例原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤的診斷和治療方法。現(xiàn)結(jié)合臨床報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 男14例，女6例；年齡50～70歲；以腹痛入院8例，黃疸伴腹痛者6例，黃疸者4例，貧血、黑便者2例。以腹痛、貧血、黑便為主要癥狀者行纖維胃鏡，胃腸鋇餐低張?jiān)煊埃w維十二指腸鏡診斷10例。以黃疸為主要癥狀者行B超、纖維胃鏡、纖維十二指腸鏡診斷10例。全部病例術(shù)前均通過十二指腸鏡行活檢病理確診。1.2 治療情況 14例行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)胰瘺4例，經(jīng)治療后治愈。6例行局部切除術(shù)，其中2例行膽管、胰管再置術(shù)，無并發(fā)癥。從2006年開始，根據(jù)術(shù)后病理及全身情況給予EAP方案化療。1.3 病理情況 20例全部為腺癌。乳頭上區(qū)6例，乳突區(qū)12例，乳突下區(qū)2例。腫瘤浸出漿膜14例，腫瘤侵及肌層者4例，腫瘤位于黏膜者2例。2 結(jié)果20例全部隨訪，14例胰十二指腸切除術(shù)后患者，生存1年者4例，2年者6例，2.5年者2例，2例從2007年存活至今。6例局部切除術(shù)后患者，生存13個(gè)月者2例，生存30個(gè)月者2例， 2例從2008年存活至今。3 討論3.1 原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤的診斷 原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤發(fā)病率低，占全部胃腸道腫瘤的0.42%^［1］。本病的臨床表現(xiàn)主要有腹痛、黃疸、便血、貧血、體重下降和腹部包塊等。由于本病早期無特異性，易誤診，延誤治療，在癥狀明顯時(shí)，常是疾病晚期，失去根治機(jī)會(huì)，因此，對(duì)不明原因的以上癥狀患者應(yīng)考慮到本病可能，并進(jìn)一步檢查，除外本病。本組病例的臨床表現(xiàn)主要有腹痛（14例）、黃疸（10例）、貧血、便血（2例）。診斷原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤的手段，主要有纖維胃鏡、胃腸鋇餐低張?jiān)煊啊⑹改c鏡、B超。特別是纖維十二指腸鏡，它可以直接觀察到病變部位，形狀和范圍，并可取材活檢。對(duì)早期定性，定位診斷具有重要的價(jià)值，并彌補(bǔ)了胃鏡的不足。胃腸鋇餐低張?jiān)煊埃仁改c造影對(duì)十二指腸腫瘤的診斷率高，可達(dá)100%^［2］。本組對(duì)腹痛（8例）、貧血、便血（2例）為主要癥狀者先行胃鏡檢查，但未發(fā)現(xiàn)病變，隨行胃腸鋇餐低張?jiān)煊鞍l(fā)現(xiàn)病變，經(jīng)十二指腸鏡進(jìn)一步檢查確診。以黃疸（10例）為主要癥狀者，先行B超檢查了解肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)情況。排除肝、膽、胰病變后，再結(jié)合胃腸鏡鋇餐低張?jiān)煊凹笆改c胃鏡最后確診。本組2例貧血、黑便者，經(jīng)過纖維鏡，胃腸鋇餐低張?jiān)煊熬窗l(fā)現(xiàn)腫瘤，后經(jīng)十二指腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭處糜爛，取病檢示十二指腸乳頭腺癌。筆者體會(huì)，根據(jù)患者主要癥狀選擇性聯(lián)合運(yùn)用檢查手段可提高本病的檢出率。特別是十二指腸鏡應(yīng)為檢查原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤的首選。本組20例均是通過十二指腸鏡確診。3.2 原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤的治療 十二指腸惡性腫瘤確診后，手術(shù)切除是目前最有效的治療方式，包括胰十二指腸切除和癌腫局部切除術(shù)。多數(shù)學(xué)者主張行胰十二指腸切除術(shù)^［2］。胰十二指腸切除術(shù)除了能完整切除腫物外，還能清掃肝、十二指腸韌帶，胰腺周圍淋巴結(jié)。但胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)30%～50%，手術(shù)死亡率為2%～5%^［3］，明顯高于行局部切除術(shù)的患者。對(duì)分化較好，特別是十二指腸乳頭區(qū)腫瘤患者，黃疸出現(xiàn)早，就診時(shí)腫瘤較小使局部的切除成為可能，局部切除創(chuàng)傷小，較少引起嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)報(bào)道胰十二指腸切除和局部切除的生存中位期無明顯差別。筆者體會(huì)，采用何種手術(shù)方式，只要患者全身情況允許，小于65歲，按JACC（1988年）臨床分期，Ⅰ～Ⅲ期者行根治性手術(shù)為宜。患者年齡較大體質(zhì)較差和（或）Ⅰ期高分化腺癌行局部切除術(shù)為宜。按上述標(biāo)準(zhǔn)，本組7例行胰腺十二指腸切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)胰瘺4例，經(jīng)治療后治愈，6例行局部切除術(shù)無并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)效果較滿意。目前對(duì)小腸惡性腫瘤治療總的效果不能令人滿意，究其原因主要有，原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤早期即可發(fā)生局部浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。另外，小腸腺癌對(duì)化療不敏感^［3］。Brophy等報(bào)道的45例小腸惡性腫瘤，手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處播散者占70%。別平等分析十二指腸乳突腫瘤浸潤(rùn)和腫瘤大小無明顯關(guān)系，存在“跳躍”轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性。本組僅2例位于黏膜層的高分化腺癌無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，其余18例均可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)相似。盡管如此，很多學(xué)者在十二指腸惡性腫瘤術(shù)后，為鞏固手術(shù)效果，預(yù)防復(fù)發(fā)和提高生存率等方面作出了有益的探索。據(jù)Younes等研究，十二指腸腺癌的發(fā)生與大腸腺癌的發(fā)生機(jī)制可能相同。對(duì)已行根治手術(shù)的早期十二指腸乳頭腫瘤患者，根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特征，選擇不同方法的化療或放療，其預(yù)后良好。本組從2008年開始按JACC臨床分期，除臨床Ⅰ期以外，對(duì)無化療禁忌者，給予EAP方案化療2例，至今存活，無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。胰十二指腸切除術(shù)后的5年生存率約為20%，未能切除腫瘤的晚期患者其5年存活率只有6%～18%。筆者認(rèn)為十二指腸惡性腫瘤確診后，根據(jù)病情合理選擇治療方式，是提高十二指腸惡性腫瘤療效及手術(shù)安全性的關(guān)鍵。參 考 文 獻(xiàn)［1］ 陸明，夏德全，劉厚鈺.34例十二指腸惡性腫瘤的回顧性臨床分析.中華消化雜志，1997，3（10）：20.［2］ 徐榮天，馮博，張曉鵬十二指腸腺癌的臨床X線分析.中華臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，1997，8:24-26.［3］ 湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué).上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1993，8：47.（收稿日期：201-05-23）（本文編輯：車艷）