宮腹腔鏡聯合手術診治不孕癥125例分析

【摘要】 目的 探討宮腹腔鏡聯合手術治療不孕癥的應用價值。方法 對125例行宮腹腔鏡聯合手術治療的不孕癥患者進行回顧性分析。結果 125例患者中原發不孕者56例，繼發不孕者69例。不孕癥的主要原因為盆腔粘連（49例，39.2%），子宮內膜異位癥（19例，15.2%），卵巢囊腫（17例，13.6%）及子宮內膜息肉（10例，8%）。輸卵管復通率為91.21%，術后妊娠率達31.2%。結論 宮腹腔鏡聯合手術能診斷和治療子宮和輸卵管性不孕以及一些卵巢異常，在診斷和治療女性不孕癥中起主要作用。【關鍵詞】 宮腔鏡； 腹腔鏡； 不孕癥； 輸卵管梗阻Clinical analysis of diagnosis and treatment 125 cases of female infertility by laparoscopy and hysteroscopy CHEN Rui，LING Xiao-ming，LI Rui. Henan Provincial People's Hospital， Zhengzhou，450000， China【Abstactive】 Objective To investigate the value of combined use of laparoscopy and hysteroscopy in Treatment of female infertility.Methods This is a retrospective study about 125 cases of female infertility who examined and treated with laparoscopy combined with hysteroscopy.Results There were 56 patients with primary infertility and 69 patients with secondary infertility.The main reason of infertility was pelvic adhesion （49 cases，39.2%），endometriosis（19 cases，15.2%），ovarian tumor（17cases，13.6%）and endometrial polyp （10cases，8%）.The recover rate was 91.21%.The pregnancy rate was 31.2%.Conclusion Hysteroscopy and laparoscopy are diagnosing and treating both uterine and tubal infertility as well as some ovarian abnormalities. They have， thus， the main role in diagnosis and treatment of female infertility.【Key words】 Hysteroscopy； Laparoscopic； Infertility； Tubal obstruction 不孕癥近年來呈上升趨勢，我國不孕癥的發病率7%～10%，女方因素約占40%，其中輸卵管梗阻，排卵障礙，盆腔粘連，子宮病變為主要因素。本院近3年應用腹腔鏡，宮腔鏡診治不孕癥的同時，將這兩種技術聯合手術用于不孕癥的診斷治療，取得了良好效果，現報道如下。1 資料與方法1.1 一般資料 2008年1月～2010年12月因不孕癥入院行宮腹腔鏡聯合手術治療患者125例，年齡23～45歲，平均29.5歲，不孕時間1～5年，平均3.57年，原發不孕者56例，繼發不孕者69例，其中有流產史者38例（流產次數1～3次）。術前選擇對象。（1）婚后同居2年以上，男方精液檢查正常，性生活正常，抗精子抗體檢查正常，排除男方不孕的因素。（2）無心、肝、腎等重要臟器疾病，無血液系統疾病，無先天性生理缺陷或畸形，遺傳內分泌或免疫等因素所致不孕。（3）術后前經過半年以上保守治療未受孕，子宮輸卵管造影示一側或雙側輸卵管梗阻。1.2 方法1.2.1 手術及麻醉采用日本Olympus公司生產的宮腔鏡及配件，自動監測持續灌流膨宮系統，STORZ腹腔鏡及顯像系統，超聲刀，麻醉為全身麻醉。1.2.2 手術方法 于月經干凈3～7 d手術，術前常規查血，肝腎功能，凝血功能，白帶常規，心電圖等，術前陰道擦洗3 d。術中患者取膀胱截石位，麻醉后，留置尿管，常規取臍及雙下腹作3個穿刺孔（分別1 cm、0.5 cm、0.5cm），置腹腔鏡檢查盆腹腔情況，再用膨宮液膨宮后，宮腔鏡下按順序檢查頸管宮腔及雙側輸卵管開口情況，所有患者均行輸卵管插管注入稀釋美蘭液，檢查輸卵管通暢度，指導手術。療效判定標準術中宮腔鏡下輸卵管插管推入稀釋美蘭液，阻力小、無返流，腹腔鏡下見輸卵管傘端有美蘭流出，此為輸卵管通暢；若推注時阻力大，加壓后能推入10 ml以上美蘭、無返流，腹腔鏡下可見輸卵管充盈、傘端有美蘭流出，提示輸卵管通而不暢；若推注時阻力大，加壓后推入美蘭少于10 ml、并有返流，腹腔鏡下未見輸卵管充盈、傘端無美蘭流出，則表明輸卵管阻塞。術中根據病變情況決定手術方式。（1）對于盆腔內粘連尤其是圍繞卵巢，輸卵管及子宮周圍粘連帶，以超聲刀予以分離，行盆腔粘連松解術，恢復卵管與輸卵管正常位置及輸卵管游離度，使輸卵管傘端能正常拾卵。（2）行美蘭通液時，注意輸卵管阻塞情況，鈍性或銳性分離傘端粘連，行輸卵管傘端造口。（3）如為輸卵管間質部不通，可在腹腔鏡監視，宮腔鏡直視下，行金屬COOK導絲疏通術。（4）宮腔鏡下發現宮腔頸管息肉，宮腔粘連，則行息肉電切術，粘連分離術。（5）對合并多囊卵巢（PCOS），行雙側卵巢濾泡打孔。盆腔子宮內膜異位癥灶電灼術，卵巢囊腫剝除術。（6）術中應用防粘連藥物。術后患者常規應用抗生素治療，術后3 d行輸卵管通液，盆腔或宮腔慢性炎癥者輔助中藥治療及物理治療，子宮內膜異位癥者術后給予藥物治療3～6個月。1.2.3 術后隨訪 下次月經干凈3～7 d，再次行輸卵管通液，并給予口服抗生素預防感染。B超下監測卵泡發育，指導受孕，隨訪妊娠情況。2 結果2.1 宮腹腔鏡檢查結果 125例患者中伴有輕或重度盆腔粘連49例，盆腔子宮內膜異位癥19例，卵巢囊腫17例，子宮內膜息肉10例，多囊卵巢綜合征9例，輸卵管結核4例，宮腔粘連6例，頸管息肉5例，正常盆腔者6例。合并宮腔病變，1月后復查宮腔鏡，均正常宮腔形態，合并卵巢囊腫者術后復查B超均正常。見表1。表1 125例患者宮腹腔鏡檢查結果（n，%）2.2 輸卵管梗阻情況及治療效果 術前6例患者造影示一側或雙側輸卵管阻塞，但術中檢查示雙側輸卵管均通暢。其余119例（共238條輸卵管，其中215條梗阻或不全梗阻，23條通暢）術后復通情況，85例雙側通暢，31例單側通暢，輸卵管壺腹部傘部阻塞再通率91.21%，明顯高于間質部20.39%，峽部35.44%。有3條輸卵管因完全粘附于盆壁及骨盆漏斗韌帶無法分離而放棄治療。2.3 術后妊娠結局 目前隨訪1個月～3年，已有39例受孕，受孕率31.2%，其中宮內孕36例，宮外孕3例。3 討論3.1 不孕癥的原因 不孕癥原因復雜，最常見的有盆腔粘連，輸卵管阻塞，子宮內膜異位癥和子宮內膜息肉^［1］。本組患者宮腹腔鏡聯合手術中發現盆腔粘連49例，盆腔子宮內膜異位癥19例，119例患者中215條梗阻或不全梗阻，23條通暢，符合文獻報道。盆腔粘連常改變輸卵管走行，影響輸卵管蠕動功能，造成傘端拾卵困難。子宮內膜異位癥患者腹腔液中巨噬細胞數量增多，活性增強，機體產生自身抗子宮內膜抗體，影響子宮內膜微環境而導致不孕。多發子宮內膜息肉影響受精卵種植著床，導致不孕或反復流產^［2］。3.2 單獨應用宮腔鏡或腹腔鏡的缺陷 Preultipan等^［3］認為，宮腔鏡檢查不孕癥優于造影及超聲。腹腔鏡可直視盆腹腔病變，診斷盆腔粘連，輸卵管梗阻，卵巢腫瘤及子宮內膜異位癥等其他方法無法檢出疾病。單獨應用宮腔鏡檢查，適用于子宮內膜及宮腔病變，而不能發現腹盆腔病變，單獨使用腹腔鏡僅能觀察子宮外形及盆腔輸卵管及卵巢情況并進行治療，而不能觀察宮腔情況，尤其對于輸卵管間質部不通者無法解決。總的來說，宮腔鏡下輸卵管插管手術對輸卵管近段阻塞和輸卵管管腔部分粘連的治療效果好^［4］，而腹腔鏡手術對盆腔粘連和輸卵管遠端阻塞治療效果好^［5］。3.3 應用宮腹腔鏡聯合手術診斷及治療不孕癥，具有以下優點：（1）宮腹腔鏡聯合手術可充分發揮宮腔鏡，腹腔鏡各自優勢，彌補單一手術缺陷，有利于全面尋找病因，減輕患者痛苦及花費，術后恢復快，縮短診治時間。（2）有利于尋找不孕癥病因，全面了解宮腔及腹腔情況，直視下尋找不孕原因，準確性高并可直接治療。（3）宮腹腔鏡聯合手術能在更好情況下對輸卵管不孕癥，尤其輸卵管間質部梗阻進行診治，可在宮腔鏡有視下行輸卵管插管通液，在腹腔鏡直視判斷輸卵管通暢度，粘連扭曲范圍，了解梗阻部位，對于間質部梗阻行導絲疏通。（4）腹腔鏡下手術可減少子宮穿孔損傷腹腔內臟器機會，并及時采取補救措施。腹腔鏡監視下的宮腔鏡手術，為子宮中隔、嚴重宮腔粘連以及較大或內突壁間子宮肌瘤的手術治療提供了更為安全的手術方式^［6］。本組隨訪1個月～3年，妊娠率為31.2%，比文獻報道^［7］單純腹腔鏡治療繼發不孕癥者高。3.4 對患者術后隨訪發現，對于單純輸卵管粘連或傘端閉鎖或不完全阻塞，宮腹腔鏡聯合治療效果較好，而對于合并有子宮內膜異位癥者，慢性盆腔炎者療效仍欠佳。可能與術后易形成再次粘連和自身免疫相關，仍需進一步尋找更好治療方法。總之，宮腹腔鏡聯合手術目前是不孕癥患者診治的首選^［8］，因其手術時間短，損傷小，恢復快，并且在一次麻醉下，可對不孕的病因進行全面評價和明確診斷，并在診斷同時進行治療，經濟效益高，值得推廣。參 考 文 獻［1］ 廖曉燕.宮腹腔鏡聯合診治不孕癥的臨床分析.華西醫學，2010， 25（7）：1317-1319.［2］ Ierviel P，Lergai JL.Role of hysteroscopy in diagnosis and treatment of infertility. Press Med，2000，231（29）:1302-1310.［3］ PreultipanS， LinasmitaV.A prospective comparative study between hysterosalpingography and hysteroscopy in the detection of intrauterine pathology in patients with infertility.Jobstet Gynecio res，2003，29:33-37.［4］ 韓玉斌，李光儀. 宮腔鏡下輸卵管插管通液術治療不孕癥45例臨床分析. 中華婦幼臨床醫學雜志，2009， 5（5）：44-46.［5］ 孫建群，周玉林. 腹腔鏡在治療輸卵管卵巢性不孕癥診治中的應用. 解剖與臨床，2007， 12（3）：199-200，203.［6］ 段華，夏恩蘭，王嵐，等.宮腔鏡與腹腔鏡聯合手術235例臨床分析.中華婦產科雜志，2002，37（6）：342.［7］ 蔡培秋. 腹腔鏡下治療輸卵管性不孕的臨床分析. 海南醫學，2006， 17（1）：28.［8］ Boudhraa K，Jellouli MA，et al. Role of the hysteroscopy and laparoscopy in management of the female infertility: about 200 cases.Tunis Med，2009，87（1）：55-60.（收稿日期：2011-07-28）（本文編輯：車艷）