螺旋CT對78例創傷性濕肺的診斷價值

【摘要】 目的 探討CT對創傷性濕肺的診斷價值。方法 回顧性分析經臨床及影像學檢查確診的創傷性濕肺78例CT表現特點及動態變化。結果 病變累及一側肺27例，累及兩側肺51例，累及多個肺葉者64例。CT表現呈支氣管束征陽性、小片狀磨玻璃影、大片實變影、肺氣囊及肺不張等多種影像改變，同時常伴有肋骨、四肢骨骨折及腦、內臟復合損傷。肺內滲出性病變吸收迅速，肺內血腫吸收緩慢。結論 CT檢查在確定創傷性濕肺的診斷及評價損傷范圍方面具有重要價值，是首選的影像檢查方法。【關鍵詞】 創傷性濕肺； 螺旋CT； 影像表現The diagnostic value of spiral CT of 78 patients with traumatic wet lung YU Shu-kui，YU Hao. Video center NingChengXian hospital chifeng city in Inner Mongolia，Chifeng 024200，China【Abstract】 Objective To discuss the value of CT diagnosis in pulmonary contusion.Methods The CT features and dynamic variations were retrospectively analyzed in 68 cases with pulmonary contusion proved by clinical and imaging examination.Results In all the 68 cases，the lesion involve one lung in 27 cases， both lungs in 51 cases， more lobars in 64 cases. The CT sign included vary imaging feature， for example，bronchogenic sign，pulmonary consolidation，alveolar sac and pulmonary atelectasis etc， and merging diaphysis or rid fracture and brain or internal organ complex injury， The absorbed of exudation lesion rapid， and the hematoma of lungs more slow.Conculsion CT examine is a primary medical imaging method in the diagnosis of pulmonary contusion and evaluation in the field of contusion area.【Key words】 Traumatic wet lung； spiral CT； Imaging performance 創傷性濕肺為常見的肺實質損傷，多為迅猛鈍性傷所致，例如交通肇事（車禍）、刀刺傷、撞擊、擠壓和高空墜落傷等，發生率約占胸部鈍性傷的38%～80%，病理改變包括肺循環障礙、肺組織充血、間質水腫、出血等綜合性病變，嚴重者可引起急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），甚至發展為多器官功能障礙綜合征（MODS） ^［1］。早期明確診斷并給予合理治療，可以減少ARDS和MODS的發生，改善預后。本院自2003年1月～2009年12月經臨床與CT追蹤觀察確診創傷性濕肺78例患者，現對CT在創傷性濕肺中的診斷意義進行探討。1 一般資料本組78例中男58例，女20例，年齡1～62歲，平均39歲。既往有肺部疾病史者除外。致傷原因：車禍擠壓傷28例，撞擊傷16例，高處墜落傷8例，重物砸傷20例，爆震傷4例，嬰兒產傷1例，自發性氣胸閉式引流術后1例，均為閉合性胸部外傷。臨床癥狀：胸痛67例，胸悶49例，進行性呼吸困難45例，咳嗽39例，痰中帶血或明顯咯血29例。所有病例首次CT檢查均在傷后1～48 h內進行，使用SIMENS.AR.star螺旋掃描機，范圍從肺尖至肺底，常規10 mm層厚螺旋掃描，可疑氣管損傷加掃3～5 mm薄層，肺內局限性病灶加掃1～2 mm高分辨掃描，采用軟組織窗350、35、肺窗1600、－700進行觀察。2 CT表現2.1 病變分布 與受傷的部位有關，病變均為多發，大部分跨葉、跨段分布。僅一側肺受累者27例，雙肺均受累者51例，以受傷側病變較重，累及多個肺葉者54例，多分布在中下肺野，與下胸部受傷機會基本一致，局灶性病變以胸膜下分布較多。2.2 病變形態 病變形態各異，視外傷后不同階段的表現，可以相互轉化。早期表現，可為支氣管束增厚，界面征陽性，進一步發展成云絮狀磨玻璃影及大片狀實變影，多種病變可混合存在。本組78例CT影像可大致分為以下類型^［2］，（1）間質型：肺紋理增強、模糊，伴斑點狀或小片狀較淡密度灶，支氣管束征及界面征陽性。本組12例，占14%。（2）節段實變型：表現為肺的一段或一葉內的片狀模糊、密度增高陰影，以中下肺野外圍多見，呈節段性分布的大片狀實變影，本組21例，占28%。（3）彌漫實變型：表現為一側或雙側肺野廣泛分布的斑片狀模糊影，密度淡而不均，本組43例，占60%。（4）云霧型：表現為一側或雙側非肺段、肺葉分布的肺野透光度減低，大片狀磨玻璃樣陰影，本組有19例，占25%。（5）肺氣囊型：表現為單發及多發圓形透光區，位于實變區或毛玻璃影內，本組11例，占11%。見圖1。2.3 病變密度 與病變的形態和范圍有關，灶性分布病變多為磨玻璃影。大片狀或節段性實變則與普通肺炎相似，呈軟組織密度，病變內可見充氣支氣管影。見圖2。肺氣囊型表現為實變與囊腔的混合密度。肺段、肺葉不張表現肺組織體積縮小，呈軟組織密度，相應支氣管閉塞，周圍結構伴有不同程度移位。2.4 消散時間 濕肺消散時間與病變的性質及程度有關。滲出性水腫、出血一般消散較快，吸收最快者2 d，大部分病例在1～2周內完全消散或基本消散。傷后72 h后復查，若病變面積仍有擴大應考慮可能合并感染，要注意觀察體溫血象等指征。肺內血腫消散速度較慢，一般在2周左右吸收，吸收后可遺留條索影。病變的范圍與吸收的速度無明顯相關。合并有肺不張或肺通氣不良時，病變吸收時間延長。本組6例合并肺不張病例，病變完全吸收消失為8～31 d，平均18 d。見圖3。2.5 合并肺外改變 本組病例39例合并數量不等的肋骨、鎖骨等骨折， 26例有少或中等量胸腔積液，其中15例為液氣胸。合并胸部、頸部皮下氣腫及縱隔氣腫9例。見圖4。縱隔血腫1例。3 討論3.1 臨床表現 創傷性濕肺傷后臨床癥狀與外傷類別及強度有一定關系，通常以咯痰、咯血，呼吸困難、胸痛、氣急表現為主，意識大多清楚，少數嚴重者可出現昏迷、休克。除胸部有嚴重創傷外，常同時伴有顱腦損傷或腹部損傷，肺部可聞及濕啰音，重者可聞及大片水泡音。血氣可正常或血氧分壓降低。嚴重者則有明顯呼吸困難、發紺、血性泡沫痰、心動過速和血壓下降等。聽診有廣泛啰音、呼吸音減弱至消失或管型呼吸音。3.2 病理基礎 創傷性濕肺的產生與肺組織所受到的加速力、減速力和剪切力有關。當強大的外力作用于胸壁，導致胸廓變形，胸腔容積縮小，胸內壓力升高，引起充氣的肺組織撕裂，當外力消除，變形的胸廓彈回，胸內負壓恢復的一瞬間又可導致剪切力損傷。本組1例右側自發性氣胸行胸腔閉式引流術后出現右肺下葉大面積濕肺即考慮剪切力損傷。創傷性濕肺的病理以肺間質及肺泡內出血、水腫實變和微小肺不張為特點。輕度的損傷可導致肺泡和微血管受損，致肺泡內發生滲出和出血，嚴重的創傷可引起肺實質的撕裂造成，出血形成肺血腫及氣體積聚形成氣囊。氣囊形成的另一種機制為出血和滲出導致細支氣管的活瓣作用，形成肺氣囊，與肺組織撕裂形成氣囊所不同的是后者囊內一般無液平，動態觀察變化較迅速。支氣管活瓣形成的氣囊出現時間晚于肺組織撕裂所形成的氣囊。本組1例患者背部外傷后48 h CT檢查雙肺下葉基底段多灶性毛玻璃影，未見氣囊，傷后第5天CT復查，滲出性病變大部分吸收，但左肺下葉后基底段殘存病變中及首次CT檢查顯示為正常的左肺背段肺組織內出現兩個氣囊，均無液平，見圖5，大者直徑2.5 cm。肺實質撕裂出血可以向支氣管引流，引流不暢時凝血塊可堵塞支氣管形成肺不張，肺不張在外傷24 h后即可出現，易發生在下葉，與外傷后一般采取臥位引流不暢及外傷后疼痛咳嗽反射被抑制有關。3.3 影像檢查 螺旋CT因具有檢查速度快，成像時間短，圖像清晰無重疊，可顯示各種組織，能一次檢出復合病變，且不需要過多搬動患者，避免了二次損傷等優點。因此，筆者主張應以螺旋CT作為創傷性濕肺的首選檢查方法。通過螺旋CT檢查，可以對病變的范圍、程度、進展及轉歸情況做出明確診斷。創傷性濕肺約70%病例在傷后1 h內出現，30%病例可延遲到傷后4～6 h，范圍可由小的局限區域到一側或雙側肺，程度可由斑點狀浸潤、局限性或彌漫性斑片狀浸潤、以致彌漫性單肺或雙肺大片浸潤或實變陰影^［3］，分布以雙肺下葉及胸膜下多見，病變大部分不呈節段性分布，合并肺內血腫時常有氣液平面。綜合上述，影像特點及明確的外傷史，大部分創傷性濕肺早期既可得到明確診斷。支氣管活瓣性肺氣囊及肺不張出現時間較晚，一般在傷后24～48 h后出現。由于肺不張容易合并感染，所以對肺不張的診斷和判斷其程度很重要^［4］。薄層螺旋CT掃描可以顯示支氣管腔內的充盈缺損。肺不張與肺內滲出及胸腔積液呈等密度，鑒別困難時，可行增強掃描，肺不張組織明顯強化。創傷性濕肺經治療后一般在傷后2～3 d開始吸收，完全吸收需2周以上，肺內血腫吸收時間更長，可機化，形成瘢痕。有肺不張和肺通氣不良存在時，病變吸收速度減慢，要及時給予體位引流、霧化吸入、鼓勵患者咳嗽、藥物化痰、預防感染等綜合治療，以加速病變吸收^［5，6］。發生在左肺下葉的肺氣囊要注意與膈疝鑒別。總之，螺旋CT分辨力高，掃描速度快，時間短，形成容積掃描，避免因呼吸運動所致病變遺漏現象。在顯示、明確肺部損傷的部位、性質、類型、范圍和發現合并傷方面，明顯優于X線片及普通CT，是診斷創傷性濕肺的最準確、快捷、有效的方法。參 考 文 獻［1］ 李鐵一.現代胸部影像診斷學.北京：北京出版社，1994.［2］ 黃志勤，李昕生，時維東.胸部創傷的CT檢查.中國醫學影像學雜志，2002，10（6）:450-451.［3］ 吳恩惠.醫學影像學.第4版.北京：人民衛生出版社，2002:171.［4］ 周康榮.頸胸面部CT.上海：上海醫科大學出版社，1996.［5］ 粱昆如，康江河.刨傷性濕肺的螺旋CT診斷.實用放射學雜志，2005，21：912-914.［6］ 張瑞榮，程曉明.創傷性濕肺的臨床與影像學分析.中國煤炭工業醫學雜志，2008，11（7）：117-1118.（收稿日期：2011-05-19）（本文編輯：車艷）