血液透析患者內瘺狹窄和血栓形成原因分析和護理

【摘要】 目的 探討血管內瘺多次發生狹窄和血栓形成的原因及護理。方法 對10例反復發生血管狹窄和血栓形成的血液透析患者的臨床資料進行回顧性調查分析。結果 瘢痕體質、穿刺不當、超濾過多均是內瘺狹窄和血栓形成的高危因素。結論 針對各種高危因素，早期預防，穿刺中注意防護，可以降低內瘺狹窄和血栓形成的發生率?！娟P鍵詞】 血液透析； 內瘺狹窄； 血栓； 護理 動靜脈內瘺是慢性腎衰竭透析患者賴以生存的血管通路，而血管狹窄及血栓形成是血液透析患者通路最常見的并發癥。筆者對2005～2010年10例反復發生血管狹窄及血栓的血液透析患者的臨床資料進行回顧性分析，現將血液透析患者血管通路狹窄及血栓形成的原因及其護理對策報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 10例患者中，男7例，女3例，年齡40～78歲。發生兩次血栓者6例，發生3次血栓者3例，發生5次血栓者1例。透析時間最長為12年，最短2年。有輕微震顫者12例，震顫完全消失者18例。1.2 診斷方法 多數情況下可通過觸診判斷自體內瘺的血管狹窄部位，對于難以通過觸診判斷的患者，可用彩超判斷狹窄的部位和血栓的范圍。2 結果2.1 10例患者血管狹窄及血栓形成情況 按照血流量低于100 ml/min、震顫音減小或消失的標準，本組10例患者發生2次血栓者8例，占53%；發生3次者3例，占30%；發生5次血栓者1例，占17%。首次發生血栓多為內瘺手術后2個月左右。2.2 引起血管反復狹窄及血栓的相關因素2.2.1 全身因素 透析超濾過量、血容量不足所致的低血壓，高凝狀態和術后靜脈使用過早。2.2.2 解剖學原因 血管硬化，靜脈過細，術前靜脈穿刺輸液或曾患血栓性靜脈炎，導致近心端靜脈狹窄或閉鎖。2.2.3 原發疾病 糖尿病患者常合并有周圍血管病變，內瘺術后易發生血栓形成。2.2.4 手術原因 包括血管選擇不當（如血管過細），血管內膜損傷及內膜對合不良，吻合口旋轉錯位，血管痙攣，吻合口血管扭曲成角，血腫形成，皮膚縫合及術后包扎過緊，術側肢體受壓等。2.3 血管狹窄及血栓對患者的影響 由于患者大多數血管條件差，發生血管狹窄及血栓后不得不中斷或停止透析，采取其他替代方法，影響患者的治療，常由1周2次透析改為1周1次或2周1次。既增加了患者痛苦，又增加了經濟負擔。2.4 處理方法 本組病例均為血流量異常，觸診震顫音減弱或消失。發現以上情況下，應立即通知醫生進行抗凝治療，同時行彩超定位，根據狹窄程度和血栓范圍，決定手術方式^［1］。3 護理對策3.1 做好患者的心理護理 本組患者思想負擔重，往往聽到機器報警時，多數存在著抑郁、焦慮、恐懼心理，應根據患者的具體情況，與患者進行交流，將血管狹窄及血栓形成的原因及采取措施向患者進行全面介紹，認真聽取患者的意見，給予必要的解答。交流中注意觀察患者情緒，設法了解其實際顧慮，給予勸解，從而減輕或者消除患者的不良情緒。3.2 動靜脈內瘺使用時間 動靜脈內瘺成熟一般需要4～6周時間，待靜脈動脈化后才能使用。如過早使用，靜脈壁薄易損傷出血，致局部血腫纖維化引起管腔狹窄。主要原因是一些患者害怕插管處感染，要求提前使用，一定要耐心解釋，如要提前使用一定要有技術過硬人員穿刺，一次成功，最好只穿刺一針，回血用其他肢體的周圍血管^{［2，3］}。3.3 加強動靜脈內瘺使用前手部護理 對于自身血管條件不佳，勉強建立動靜脈內瘺患者，多指導鼓勵患者內瘺側手及手臂運動，囑其認真捏球，待內瘺成熟后再使用。3.4 重視內瘺血管保護 血液透析穿刺操作中，應注意保護血管，防止滲血、皮下淤血是預防血栓形成的關鍵。因此，穿刺透析操作中應注意不成熟的內瘺盡量不用，用時動脈穿刺點應離內瘺吻合口5～6 cm，針尖向吻合口或心尖方向；靜脈穿刺點盡量避開動脈穿刺點，針尖向心尖方向。瘢痕體質患者，應定點穿刺，其他患者要避開上次未愈合的針眼，有動脈瘤者，穿刺應盡量避開瘤部位，以防出血。護理人員要提高自身的操作技能，熟練掌握穿刺方法，提高穿刺成功率，動作輕巧，不要盲目多次進針而造成血管壁損傷，血腫發生，使局部粘連造成瘺管狹窄，而且還要有計劃采用階梯式穿刺，由下而上，由上而下輪換進行，間距1 cm以上，可大大延長使用期。3.5 注意維持血容量平衡 血液透析中，超濾不要過度，在透析后1/3時間，由于超濾使血容量減少，周圍血管收縮，吻合口容易栓塞，所以應及時補充血容量，升高血壓。術后讓患者一定要控制水分，水分不要超過體重的5%。3.6 透析后傷口護理 透析結束后，采取定點壓迫，防止力度過大，加壓時間過長，傷口敷料包扎不要過緊，切忌膠布環形包扎^［4］。并囑患者于次日用溫水敷內瘺側肢體，2～3次/d，每次15～30 min，同時用喜療妥藥膏涂穿刺點與瘺口，以促進血液循環。3.7 預防內瘺栓塞與狹窄 可抗凝治療，應用抗血小板聚集藥物，如阿司匹林、潘生丁。平時勤觀察，盡早發現內瘺不暢及時處理。如發現血流量逐漸減少，或內瘺雜音改變，搏動減弱，局部血管曲張，結節形成等，都提示有內瘺狹窄的可能，及時做彩色多普勒檢查以明確。為了血液透析通路，達到透析可耐受，有效的延長使用壽命，建立動靜脈內瘺后，不要過早使用內瘺，提高護理人員操作技能，穿刺熟練、正確，透析中防止低血壓，局部包扎要適宜，告訴患者回家后正確護理透析后傷口，囑患者用溫水濕敷。這樣能大大提高動靜脈內瘺使用時間，減少栓塞和狹窄。參 考 文 獻［1］ 季大璽.血管通路狹窄及血栓形成的處理.腎臟病與透析移植雜志，2005，14（2）:175-176.［2］ 高玉華.自體動靜脈內瘺閉塞和狹窄的體會.中國透析移植研究會浙江分會第五界學術會議論文集，1997，11：2-3.［3］ 孫淑清，余毅，陳今，等.高位動靜脈內瘺在血液透析中的應用.中國現代醫生，2010，48（35）:129.［4］ 李月紅，于仲元，王玉柱.血液透析通路及其并發癥處理.中國血液凈化，2002，2（12）：38-39，56.（收稿日期：2011-05-30）（本文編輯：郎威）