麻醉前預充6%羥乙基淀粉130/0.4對腰硬聯合麻醉下剖宮產術母體和胎兒的影響

【摘要】 目的 觀察術前預充6%羥乙基淀粉130/0.4對腰硬聯合麻醉（CSEA）下剖宮產術患者血流動力學及胎兒血漿超氧化物歧化酶（SOD）和丙二醛（MDA）的影響。方法 擇期行剖宮產術患者60例，隨機均分為羥乙基淀粉組（V組）和乳酸鈉林格液組（L組）。麻醉前兩組分別輸注6%羥乙基淀粉130/0.4與乳酸鈉林格液500 ml預擴容，監測并記錄入室時（T₀）、預充液輸注完即刻（T₁）、麻醉注藥后5 min（T₂）、胎兒娩出時（T₃）和術畢（T₄）的BP、HR和SPO₂變化；胎兒娩出時采臍動、靜脈血測定SOD活力和MDA水平，同時行新生兒Apgar評分。結果 與T₀比較，V組患者T₁時SBP和DBP都略有升高，在T₂～T₄時有所下降，但差異無統計學意義；而L組在T₂～T₄時下降顯著，HR同時也明顯增快，差異有統計學意義（P<0.05）；V組新生兒娩出時臍動脈和臍靜脈血SOD值高于L組，MDA值又低于L組，差異有統計學意義（P<0.05）；胎兒娩出后，兩組新生兒Apgar評分差異無統計學意義。結論 6%羥乙基淀粉130/0.4預充能穩定CSEA下剖宮產術母體的血流動力學，改善胎盤灌注與氧合，提高產婦和胎兒的安全性。【關鍵詞】 羥乙基淀粉130/0.4； 剖宮產術； 超氧化物歧化酶； 丙二醛 腰硬聯合麻醉（CSEA）起效迅速、效果確切，是剖宮產手術的常用麻醉方法之一。但剖宮產手術患者CSEA后低血壓的發生率較高，甚至高達85%^［1］。因此，探索剖宮產麻醉時母嬰安全的方法已成為臨床麻醉日益關注的問題。本研究通過比較6%羥乙基淀粉130/0.4和乳酸鈉林格液預充對母體血流動力學和胎兒臍血血漿超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）等指標的影響，以探討提高剖宮產手術圍術期母嬰安全的輸液方法。1 資料和方法1.1 一般資料 選擇ASA Ⅰ～Ⅱ級單胎和足月妊娠初產婦60例，年齡21～36歲，體重56～79 kg，無胎兒宮內窘迫，無妊娠合并癥。隨機將患者分成羥乙基淀粉組（V組）和乳酸鈉林格液組（L組），每組30例。1.2 麻醉方法 兩組產婦術前常規禁食、水，均不用術前藥，胎兒娩出前不吸氧。入室后開放上肢靜脈，兩組于蛛網膜下腔注藥前分別以20 ml/（kg·h）勻速輸注6%羥乙基淀粉130/0.4（萬汶，北京費森尤斯卡比醫藥有限公司）與乳酸鈉林格液（武漢濱湖雙鶴藥業有限責任公司）各500 ml，后改用乳酸鈉林格液維持至術畢。取左側臥位，選擇L_3～4間隙行脊麻-硬膜外聯合阻滯，于蛛網膜下腔緩慢注入0.5%布比卡因1.6～1.8 ml，注藥時間為15～20 s，向頭端置入硬膜外導管。平臥后右臀墊高30°體位，控制麻醉上界平面在T₆水平左右。在麻醉期間，患者BP下降超過基礎值的30%或SBP<90 mm Hg，給予麻黃堿10～15 mg靜脈推注。1.3 觀察指標 麻醉期間用連續監測BP、HR、ECG、SpO₂。記錄入室時（T₀）、預充液輸注完即刻（T₁）、麻醉注藥后5 min（T₂）、胎兒娩出時（T₃）、和術畢（T₄）的HR、SBP、和SPO₂值；記錄麻醉開始至胎兒娩出時間（I-D）、子宮切開至胎兒娩出時間（U-D）以及胎兒娩出后1 min和5 min時的Apgar評分。在胎兒娩出尚未建立呼吸時以雙鉗法取中段臍帶約15 cm，采臍動脈血和臍靜脈血各2 ml，以化學發光分析法測定SOD活力，以硫代巴比妥法測定MDA濃度。1.4 統計學處理 采用SPSS 10.0統計軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間和組內比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。2 結果兩組患者年齡、體重、麻醉平面、I-D、U-D、和新生兒Apgar評分差異無統計學意義（見表1）。與T₀比較，V組患者T₁時SBP和DBP都略有升高，在T₂～T₄時有所下降，但差異無統計學意義；而L組在T₂～T₄時下降顯著，HR同時也明顯增快，差異有統計學意義（P<0.05）（見表2）。V組新生兒娩出時臍動脈和臍靜脈血SOD值高于L組，MDA值又低于L組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。3 討論剖宮產手術患者因自身的生理改變，常存在血容量的相對不足，加之CSEA后快速及較大范圍的脊神經阻滯，導致受阻滯部位動、靜脈擴張，血液重新分布，使母體在短時間內難以代償血管床容量的迅速增加，從而引起血壓明顯下降，有可能導致產婦出現頭暈、惡心、嘔吐甚至暈厥。低血壓不僅對母體有不良影響，最值得關注的是還會導致胎盤灌注降低，危及胎兒安全，因而預防CSEA下剖宮產時的低血壓具有重要的臨床意義。表1 兩組患者一般資料比較（x±s）表2 兩組患者血流動力學的變化（x±s） 注：與T₀比較，^*P<0.05；與V組比較，^#P<0.05表3 兩組胎兒血漿SOD和MDA水平的變化（x±s） 注：與V組比較， ^*P<0.05臨床上為了減少低血壓的發生，也采取了很多措施，但效果并不理想。麻醉前預充液體能增加機體有效循環血量和心輸出量，對CSEA后維持血流動力學的穩定、預防低血壓的發生，則是一種行之有效的方法，被廣泛認同并普遍應用。但剖宮產術中輸注晶體液的效果并不十分令人滿意，由于產婦大多存在組織水腫，且膠體滲透壓較低，大量輸注晶體液后不僅加重組織水腫，還可能誘發肺水腫^［2］。Dahlgren等^［3］研究認為，在預防產婦CSEA后低血壓方面，預充膠體液更為有效。羥乙基淀粉130/0.4在體內存留時間長，可以更好的提高血漿膠體滲透壓和維持血管內容量，是新一代理想的容量替代溶液。應用于剖宮產手術麻醉時，常常母體的動脈血壓還沒明顯改善，而子宮胎盤血流已顯著增加^［4］。所以預防產婦CSEA后的低血壓，預充膠體液更為有效。本研究比較了羥乙基淀粉130/0.4與乳酸鈉林格液預擴容效果，發現V組患者麻醉后血壓與心率基本穩定，但L組血壓下降和心率增快明顯，常須采用升壓藥物處理。氧化抗氧化系統的平衡是機體能夠維持正常的一個重要條件。妊娠末期產婦體內氧化還原反應活躍，產生大量氧自由基，使SOD活性下降，膜脂質發生過氧化損傷、生成大量的MDA而導致細胞進一步損害^［5］。CSEA后患者血壓下降，組織器官供血減少，引發缺血缺氧改變，當機體處于缺血缺氧狀態時，又促使SOD活性降低，MDA大量生成。因此，SOD活性下降和MDA含量升高，是評定氧化抗氧化損傷的客觀指標，而臍血中的SOD和MDA水平的高低也間接反映胎兒氧化應激反應的能力^［6］。本研究中，兩組胎兒娩出時Apgar評分無明顯差異，但臍動、靜脈血SOD值，V組明顯高于L組，而MDA值又低于L組，表明低血壓對胎兒產生潛在的不良影響。同時也證明羥乙基淀粉130/0.4能改善胎盤灌注與氧合，提高胎兒對氧的攝取率，從而使胎兒抗氧化能力增強，氧化損傷減輕。綜上所述，預充羥乙基淀粉130/0.4能維持母體循環功能穩定，提高胎兒對氧的攝取和利用，用于CSEA后剖宮產手術患者的容量治療是安全有效的。參 考 文 獻［1］ Ngan Kee WD， Khaw KS， Tan PE， et al. Placental transfer and fetal metabolic effects of phenylephrineand ephedrine during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesthesiology， 2009，111（4）:506-512.［2］ Mercier FJ， Bonnet MP， Dela Dorie A， et al. Spinal anaesthesia for caesrean section: fluid loading， vasopressors and hypotension. Ann Fr Anesth Reanim， 2007， 26:688-693.［3］ Dahlgren G， Granath F， Pregner K， et al. Colliod vs crystalloid preloading to prevent maternal hypotension during spinal anesthesia for elective cesarean section. Acta Anaesthesiol Scand， 2005， 49:1200-1206.［4］ Gogarten W， Struemper D， Gramke HF， et al. Assessment of volume preload on uteroplacental blood flow during epidural anaesthesia for caesarean section. Eur J Anaesthesiol， 2005， 22: 359-362.［5］ 金惠銘.病理生理學.第4版.北京: 人民衛生出版社， 1994： 146-150.［6］ Latos J， Temes G， Gobolos L， et al. Is peripheral blood a reliable indicator of acute oxidate stress following heart is-chemia and reperfusion. Med Sci Monit， 2001， 7:1166-1170.（收稿日期：2011-07-25）（本文編輯：車艷）